血行播散型肺曲霉病是由曲霉菌經(jīng)血液播散至肺部引起的侵襲性真菌感染，屬于肺曲霉病的嚴(yán)重類(lèi)型，多見(jiàn)于免疫功能低下人群。該病主要與長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、艾滋病等因素有關(guān)，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等，影像學(xué)可見(jiàn)雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢測(cè)及病理活檢，治療以抗真菌藥物為主，嚴(yán)重者需聯(lián)合手術(shù)干預(yù)。

1.發(fā)病機(jī)制

曲霉菌孢子通過(guò)呼吸道吸入后，在免疫功能受損者體內(nèi)可突破黏膜屏障進(jìn)入血液循環(huán)，隨血流播散至全身多器官，肺部因血供豐富最易受累。菌絲在血管內(nèi)增殖導(dǎo)致血管炎性反應(yīng)和血栓形成，引發(fā)肺組織缺血壞死。常見(jiàn)高危因素包括粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體器官移植后抗排斥治療、長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素使用等。

2.臨床表現(xiàn)

急性期多表現(xiàn)為持續(xù)高熱伴寒戰(zhàn)，呼吸系統(tǒng)癥狀以刺激性干咳、進(jìn)行性呼吸困難為主，部分患者出現(xiàn)咯血或胸膜性胸痛。約半數(shù)病例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙。消化系統(tǒng)受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉。體征方面肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺等低氧血癥表現(xiàn)。

3.影像學(xué)特征

胸部CT早期可見(jiàn)雙肺彌漫分布的1-3毫米粟粒樣結(jié)節(jié)，隨病情進(jìn)展結(jié)節(jié)增大融合成團(tuán)塊狀，部分病灶周?chē)霈F(xiàn)暈輪征。后期可形成空洞或楔形梗死灶。與其他血行播散性感染相比，其結(jié)節(jié)分布更隨機(jī)，且常見(jiàn)支氣管充氣征。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶周邊強(qiáng)化，中央壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

4.實(shí)驗(yàn)室診斷

血清半乳甘露聚糖檢測(cè)陽(yáng)性率較高，支氣管肺泡灌洗液真菌培養(yǎng)可提高檢出率。外周血白細(xì)胞通常升高伴中性粒細(xì)胞減少，C反應(yīng)蛋白顯著增高。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)菌絲浸潤(rùn)是金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮肺穿刺或胸腔鏡活檢可獲取組織標(biāo)本。需注意與結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

5.治療原則

首選伏立康唑靜脈給藥，重癥可聯(lián)用卡泊芬凈或兩性霉素B脂質(zhì)體。治療周期通常需6-12周，需監(jiān)測(cè)肝腎功能及血藥濃度。對(duì)于局限病灶且藥物治療無(wú)效者，可考慮肺葉切除術(shù)。合并粒細(xì)胞缺乏者需同時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子。預(yù)防性抗真菌治療適用于造血干細(xì)胞移植等極高危人群。

患者應(yīng)保持居住環(huán)境干燥通風(fēng)，避免接觸霉變物質(zhì)及施工揚(yáng)塵。飲食需保證充足優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，如雞蛋、魚(yú)肉等，適當(dāng)補(bǔ)充維生素A和鋅以增強(qiáng)黏膜防御能力?；謴?fù)期可進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸等。定期復(fù)查胸部CT和血清學(xué)指標(biāo)，免疫功能低下者需終身警惕復(fù)發(fā)可能。出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或咳嗽加重時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。