急性腦梗塞靜脈溶栓的禁忌證主要包括近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷、活動(dòng)性出血、難以控制的高血壓、顱內(nèi)出血史、凝血功能障礙等。靜脈溶栓是急性腦梗塞的關(guān)鍵治療手段，但需嚴(yán)格評(píng)估禁忌證以避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

1、近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷

3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)開(kāi)顱手術(shù)、脊柱手術(shù)或重大創(chuàng)傷的患者禁止溶栓。這類患者手術(shù)創(chuàng)面尚未完全愈合，溶栓藥物可能誘發(fā)術(shù)區(qū)出血。伴隨癥狀包括局部腫脹、疼痛加劇，需通過(guò)CT或MRI評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。替代治療可考慮血管內(nèi)取栓術(shù)。

2、活動(dòng)性出血

存在消化道出血、咯血、血尿等活動(dòng)性出血表現(xiàn)時(shí)禁用溶栓。溶栓藥物會(huì)加重出血傾向，血紅蛋白可能快速下降。需緊急處理原發(fā)出血灶，必要時(shí)輸注凝血因子。對(duì)于輕微牙齦出血等非活動(dòng)性出血，經(jīng)評(píng)估后可謹(jǐn)慎溶栓。

3、難以控制的高血壓

收縮壓超過(guò)185mmHg或舒張壓超過(guò)110mmHg且藥物難以控制時(shí)禁忌溶栓。高血壓會(huì)增加腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，需使用烏拉地爾注射液或尼卡地平注射液降壓至安全范圍。血壓達(dá)標(biāo)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)至少24小時(shí)。

4、顱內(nèi)出血史

既往有自發(fā)性顱內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤破裂史的患者溶栓后再出血概率高。需通過(guò)腦血管造影排除動(dòng)脈瘤或血管畸形。此類患者可考慮阿替普酶以外的神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉注射液。

5、凝血功能障礙

血小板計(jì)數(shù)低于100×10?/L、INR超過(guò)1.7或APTT延長(zhǎng)的患者禁止溶栓。凝血功能異常會(huì)與溶栓藥物產(chǎn)生協(xié)同出血效應(yīng)。需輸注血小板懸液或新鮮冰凍血漿糾正指標(biāo)，必要時(shí)改用機(jī)械取栓治療。

對(duì)于存在靜脈溶栓禁忌的急性腦梗塞患者，建議立即啟動(dòng)替代治療方案。血管內(nèi)取栓術(shù)適用于發(fā)病6-24小時(shí)的大血管閉塞患者，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化。同時(shí)控制血壓血糖，維持血氧飽和度，避免劇烈體位變動(dòng)?？祻?fù)期應(yīng)盡早介入肢體功能訓(xùn)練，配合阿司匹林腸溶片等二級(jí)預(yù)防藥物，定期復(fù)查凝血功能和頭顱影像學(xué)評(píng)估。