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肺癌最愛(ài)偽裝成小毛病！醫(yī)生：若身上反復(fù)出現(xiàn)這3種情況，速查CT

醫(yī)學(xué)科普人

發(fā)布于 2025-09-02 19:32 66次瀏覽

關(guān)鍵詞：CT

在醫(yī)保管理權(quán)歸屬問(wèn)題上,如何順應(yīng)醫(yī)改和城鎮(zhèn)化發(fā)展的大政方針,是各方爭(zhēng)論的核心。傾向于人社部門的學(xué)者認(rèn)為,公立醫(yī)院改革之所以成為醫(yī)改瓶頸,一個(gè)重要原因就是衛(wèi)生部門拒絕改。如果醫(yī)保劃歸衛(wèi)生部門,用

“

自己的錢

”

養(yǎng)

“

自己的兒子

”

將更加沒(méi)有了改革的動(dòng)力。

支持衛(wèi)生部門的學(xué)者則認(rèn)為,醫(yī)改是聯(lián)動(dòng)的,如果沒(méi)有醫(yī)保進(jìn)行合理的支付改革措施做后盾,醫(yī)改將難以推進(jìn)。而醫(yī)保支付改革的設(shè)計(jì),顯然衛(wèi)生部門更為內(nèi)行。

分層就診的指揮棒

引導(dǎo)患者基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)就診,進(jìn)而解決大型公立醫(yī)院人滿為患的問(wèn)題,已成為醫(yī)改清晰的方向。然而,職工醫(yī)保制度建立之后形成的自由就診現(xiàn)狀,與這一方向的沖突日益明顯。為此,多地衛(wèi)生部門在新農(nóng)合的制度安排上進(jìn)行了形式各異的探索。

安徽省

2011

年啟動(dòng)新農(nóng)合單病種付費(fèi)改革之初,就設(shè)計(jì)好了分級(jí)醫(yī)療的思路。安徽省衛(wèi)生廳農(nóng)合辦主任夏北海介紹,農(nóng)合辦選出了

164

個(gè)臨床路徑病種,先請(qǐng)縣級(jí)醫(yī)院把自己能夠治愈的病種選出來(lái),再和醫(yī)院一起商量這些單病種付費(fèi)的定額報(bào)銷比例,之后是市級(jí)醫(yī)院,最后是省級(jí)醫(yī)院。經(jīng)過(guò)縣市兩級(jí)醫(yī)院的篩選,剩下的基本都是疑難病種,進(jìn)而分出了縣、市、省

個(gè)層次的重大疾病,同一種疾病在不同等級(jí)醫(yī)院治療的補(bǔ)償比例也高低有別。

這一制度的設(shè)計(jì),重新定義了大病的概念。夏北海說(shuō),膽囊炎雖然是常見(jiàn)病,各級(jí)醫(yī)院都能看,但在縣級(jí)醫(yī)院屬于大病,費(fèi)用定額為

5000

元,其中新農(nóng)合基金支付

3500

元、病人只需自付

1500

元；在省級(jí)醫(yī)院治療,定額則為

1.2

萬(wàn)元,新農(nóng)合只支付

4400

元,個(gè)人負(fù)擔(dān)增至

7600

元；到省外醫(yī)院就診,只能按項(xiàng)目收費(fèi)報(bào)銷。

夏北海認(rèn)為,設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

“

天花板

”

目的就是引導(dǎo)分級(jí)就診,既保障該到大醫(yī)院看的病不耽誤,又運(yùn)用醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿,把常見(jiàn)病往下引,把疑難病往上拉。

2012

年,江蘇省常熟市衛(wèi)生局主管的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,啟動(dòng)了門診總額預(yù)付、住院按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)混合模式的支付方式改革。根據(jù)數(shù)據(jù)分析,改革后,鎮(zhèn)村兩級(jí)門診人次占到了

81%

市外就診人次僅占

3.1%

。

常熟市合作醫(yī)療管理中心原主任吳榮霖說(shuō),別小看這

3.1%

的轉(zhuǎn)外比例,這些患者使用的基金比例達(dá)到了

～

10%

這說(shuō)明,轉(zhuǎn)外比例提升

個(gè)百分點(diǎn),就會(huì)影響基金將近

個(gè)百分點(diǎn)的消耗。相比之下,蘇州市下轄的其他縣市,除了常熟市外,新農(nóng)合都交由人社部門管理,同期轉(zhuǎn)外比例高達(dá)

19.62%

。

撬動(dòng)醫(yī)改的支點(diǎn)

對(duì)于統(tǒng)管醫(yī)保,衛(wèi)生部門最主要的理由是,在醫(yī)改統(tǒng)籌規(guī)劃的職責(zé)日益集中歸于衛(wèi)生部門時(shí),如果把

“

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

”

中的醫(yī)保分割出去,醫(yī)改推進(jìn)難度將加大。

支持人社部門統(tǒng)管醫(yī)保的學(xué)者則試圖將醫(yī)保和醫(yī)改加以區(qū)分。一位學(xué)者認(rèn)為,現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生改革經(jīng)常把醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生混為一談。醫(yī)改最核心和最關(guān)鍵的問(wèn)題是公立醫(yī)院改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,有關(guān)部門在這方面到目前可以說(shuō)是基本沒(méi)有破題。而把醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和保障水平提高,當(dāng)做醫(yī)改的成績(jī)來(lái)講,多少有點(diǎn)勉強(qiáng)。

對(duì)此,一位醫(yī)改主要決策者認(rèn)為,

“

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

”

是推進(jìn)醫(yī)改發(fā)展的關(guān)鍵決策。醫(yī)改

年,基層醫(yī)改之所以能夠取得良好成效,離不開(kāi)新農(nóng)合的推動(dòng)、支撐作用。當(dāng)前,公立醫(yī)院改革漸入深水區(qū),取消以藥補(bǔ)醫(yī)后,醫(yī)保是最為重要的補(bǔ)償手段,它與各項(xiàng)改革政策的密切協(xié)調(diào),直接關(guān)系到公立醫(yī)院改革的成敗。

“

醫(yī)保就像一個(gè)支點(diǎn),有了它,衛(wèi)生部門才能把醫(yī)改工作撬動(dòng)起來(lái)。

”

北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波認(rèn)為,衛(wèi)生部門不掌握資金,很難按照設(shè)定的思路去推動(dòng)醫(yī)療資源配置的調(diào)整。當(dāng)前,老百姓不愿意選擇基層首診,如果醫(yī)保制度賦予基層明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)惠,就有可能推動(dòng)醫(yī)療人才和病人逐步下沉。

“

基層的難點(diǎn),表面是人才,實(shí)際上是一個(gè)綜合改革的問(wèn)題。

”

為了引導(dǎo)分級(jí)就診,衛(wèi)生部門提出,力爭(zhēng)將

90%

的病人留在縣域內(nèi)。一位新農(nóng)合管理者認(rèn)為,人社部門推行的總額控制,實(shí)際是在破壞分級(jí)診療的導(dǎo)向,而且沒(méi)有任何跡象表明,這一部門試圖改變現(xiàn)在隨意就醫(yī)的現(xiàn)狀。

多位學(xué)者指出,醫(yī)保是醫(yī)改的

“

四梁八柱

”

之一。如果政策制定部門不支持醫(yī)改的目標(biāo),不理解醫(yī)改的設(shè)計(jì)思路和整體方向,醫(yī)改怎么能深化？

城鎮(zhèn)化帶來(lái)新需求

隨著城鎮(zhèn)化的進(jìn)程,盡快提高教育、醫(yī)療、社保等公共服務(wù)水平,讓農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口進(jìn)城落戶后在子女教育、醫(yī)療衛(wèi)生等方面與城鎮(zhèn)居民享受同等待遇,成為重要工作。醫(yī)改和城鎮(zhèn)化如何協(xié)調(diào)推進(jìn)成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)課題。(下轉(zhuǎn)第

版)(上接第

版)

作為人口流入地,常熟市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)金志強(qiáng)認(rèn)為,打通醫(yī)保制度,實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理,人社部門和衛(wèi)生部門都可以做到。但衛(wèi)生部門通過(guò)醫(yī)療資源配置,不僅可以更好地順應(yīng)城鎮(zhèn)一體化,對(duì)于整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展都會(huì)起到促進(jìn)作用。

金志強(qiáng)說(shuō),根據(jù)城鎮(zhèn)化發(fā)展的步伐,統(tǒng)管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的衛(wèi)生部門,可以依據(jù)人群聚集的新特點(diǎn),設(shè)置與之配套的醫(yī)療機(jī)構(gòu),提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),使更多人受益于醫(yī)保制度。

作為人口輸出大省,安徽省每年有

700

萬(wàn)人出省打工。該省新農(nóng)合正在推行的以二代身份證為識(shí)別證明的衛(wèi)生信息網(wǎng),在實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)后,還將向省外延伸,與打工農(nóng)民主要流向的長(zhǎng)三角一帶實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),將使流出人口能夠公平享受基本醫(yī)保待遇。

一位學(xué)者指出,異地即時(shí)結(jié)報(bào),信息的真實(shí)性至關(guān)重要。然而,目前醫(yī)保和醫(yī)療各有一套網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),分別記錄了患者的就醫(yī)信息,不利于杜絕騙保行為,也不利于分析醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出是否合理。

管辦分開(kāi)待實(shí)現(xiàn)

雖然對(duì)于醫(yī)保管理權(quán)的歸屬存有各種觀點(diǎn),但各方有一個(gè)共識(shí),那就是無(wú)論由誰(shuí)管理,都必須在系統(tǒng)內(nèi)部推行管辦分開(kāi)。也有學(xué)者建議,在經(jīng)辦上,應(yīng)該引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制,或者由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的制定和監(jiān)督,由人社部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦。

傾向于人社部門統(tǒng)管的學(xué)者指出,醫(yī)保中心是各地人社部門下屬的事業(yè)單位,和各地人社部門實(shí)際上也是

“

一家人

”

由于缺乏有效競(jìng)爭(zhēng),醫(yī)?；鸾?jīng)辦效率低下、難以監(jiān)管,參保人的利益得不到可靠的保障。

支持衛(wèi)生部門統(tǒng)管的學(xué)者認(rèn)為,要接管醫(yī)保,衛(wèi)生部門必須重塑衛(wèi)生行政和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系,從辦醫(yī)院的角色轉(zhuǎn)為醫(yī)療市場(chǎng)真正的監(jiān)管者。同時(shí),在醫(yī)保基金運(yùn)作的監(jiān)督機(jī)制上,除了定期的費(fèi)用公示外,還應(yīng)引入第三方的基金審計(jì)和監(jiān)管。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員宋大平認(rèn)為,在公立醫(yī)院改革中,對(duì)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改變,醫(yī)院管理者去行政化的嘗試,以及各地醫(yī)管局的設(shè)立,盡管進(jìn)展得頗為艱難,但都是衛(wèi)生部門作出的積極探索。

一位不愿透露姓名的學(xué)者說(shuō),基本醫(yī)保職責(zé)體系可以分為

個(gè)部分：政策制定職能,主要包括籌資政策、支付政策和基金管理政策；經(jīng)辦職能,指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)政策,開(kāi)展人員登記、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)保費(fèi)用征繳、待遇支付等執(zhí)行工作；監(jiān)督職能,主要是行政部門按照有關(guān)政策,對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策行為進(jìn)行監(jiān)督管理。

在醫(yī)保經(jīng)辦方面,學(xué)界普遍認(rèn)為,人社部門更具機(jī)構(gòu)、人員等方面的資源優(yōu)勢(shì)。這位學(xué)者說(shuō),應(yīng)該由人社部門負(fù)責(zé)醫(yī)保籌資和支付,也就是醫(yī)保經(jīng)辦。但是,醫(yī)?；饝?yīng)該怎么花、花給誰(shuí),即醫(yī)保政策的制定,應(yīng)該由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。同時(shí),衛(wèi)生部門還應(yīng)擔(dān)負(fù)起對(duì)醫(yī)保支付行為、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管職能,

“

這才是真正的管辦分開(kāi)

”

。

有專家認(rèn)為,不管最終由哪個(gè)部門來(lái)統(tǒng)管,或者分別負(fù)責(zé)管和辦,醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)調(diào)管理都是一個(gè)發(fā)展的客觀規(guī)律。劃定一個(gè)科學(xué)的醫(yī)保管理權(quán),也許要經(jīng)過(guò)幾輪職能轉(zhuǎn)變和機(jī)構(gòu)改革才能調(diào)整到位,但只要是規(guī)律,就總會(huì)發(fā)生作用。

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