晨起異樣，或是肺癌預(yù)警？出現(xiàn)這些癥狀，請(qǐng)盡快進(jìn)行篩查！
關(guān)鍵詞：肺癌
3
月
30
日，高州人民醫(yī)院院長(zhǎng)葉觀瑞及副院長(zhǎng)張奇東被免職，多名涉嫌收受醫(yī)藥回扣人員，移交有關(guān)部門(mén)處理。至此，因《焦點(diǎn)訪談》曝光的高州醫(yī)院
“
回扣門(mén)
”
告一段落，曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的全國(guó)醫(yī)改
“
標(biāo)兵
”
，在公眾心目中的正面形象也隨之轟然倒塌。
究竟是什么原因，讓曾經(jīng)的榜樣走上了
“
邪路
”
，讓前任院長(zhǎng)鐘煥清用十年才打造出來(lái)的
“
神話
”
，在短短一年內(nèi)就迅速破滅？帶著這些問(wèn)題，時(shí)代周報(bào)采訪了北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授和中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所余暉研究員，他們?cè)钊敫咧萑嗣襻t(yī)院實(shí)地調(diào)查，并撰寫(xiě)了長(zhǎng)篇調(diào)查報(bào)告。對(duì)于舉國(guó)轟動(dòng)的
“
回扣門(mén)
”
，他們并不感到詫異，因?yàn)檫^(guò)去高州醫(yī)院的去行政化改革，正在走向回潮，政府對(duì)高州醫(yī)院人事的行政干預(yù)，已經(jīng)為今天的局面埋下伏筆。
政府任命院長(zhǎng)是最差的選擇
時(shí)代周報(bào)：從前的高州醫(yī)院是全國(guó)醫(yī)改標(biāo)兵，被張德江、汪洋、陳竺等領(lǐng)導(dǎo)高度評(píng)價(jià)過(guò)，現(xiàn)在突然被曝光為收回扣的典型，讓公眾非常吃驚。為什么會(huì)有這種情況發(fā)生？
顧昕：當(dāng)時(shí)全國(guó)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)舉步維艱。很多人把公立醫(yī)院改革的艱難歸咎于
“
政府補(bǔ)償政策沒(méi)有落實(shí)
”
，即歸咎于財(cái)政沒(méi)有給錢(qián)。然而，地處半山區(qū)的高州市人民醫(yī)院，近
8
年來(lái)在沒(méi)有獲得任何
“
政府補(bǔ)償
”
的情況下，從一個(gè)默默無(wú)聞的縣城醫(yī)院發(fā)展成為遠(yuǎn)近聞名、信譽(yù)卓著的高水平醫(yī)院。無(wú)論是廣東省還是衛(wèi)生部，都高度肯定高州市人民醫(yī)院創(chuàng)造的
“
平價(jià)
”
奇跡，并決定在廣東省乃至全國(guó)范圍內(nèi)推廣
“
高州模式
”
。
余暉：在前院長(zhǎng)鐘煥清剛接手的時(shí)候，高州醫(yī)院還是一個(gè)虧損的醫(yī)院，高州市政府沒(méi)有錢(qián)扶持，就相當(dāng)于把醫(yī)院承包給了鐘院長(zhǎng)，讓鐘院長(zhǎng)自己去治理醫(yī)院，也不指望他能賺錢(qián)。雖然名義上還是公立醫(yī)院，所有權(quán)歸政府，但是實(shí)際控制權(quán)、收入分配權(quán)和剩余索取權(quán)，都集中在鐘院長(zhǎng)個(gè)人手里。因?yàn)閷?shí)現(xiàn)了去行政化，醫(yī)院很快取得了顯著的成果，如果鐘院長(zhǎng)能夠留任，那么他的管理模式可能會(huì)繼續(xù)傳下去。但是從管理學(xué)角度來(lái)看，我們并不希望有一個(gè)超強(qiáng)的管理者來(lái)管理這個(gè)醫(yī)院，形成以他個(gè)人獨(dú)裁為主的治理結(jié)構(gòu)，理想的治理結(jié)構(gòu)應(yīng)該是多重利益主體參與的，包括政府官員、職工代表、醫(yī)院管理人員、醫(yī)生等，由他們構(gòu)成一個(gè)集體決策結(jié)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，這才是比較好的治理機(jī)構(gòu)。
高州人民醫(yī)院在鐘煥清個(gè)人化風(fēng)格特別強(qiáng)的情況下，在十年內(nèi)取得了非常好的成績(jī)，但是鐘煥清的離開(kāi)，讓他的風(fēng)格沒(méi)有辦法繼續(xù)下去，因?yàn)闆](méi)有人能夠跟他相比，那么醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)肯定是走向衰落。從公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)來(lái)看，其院長(zhǎng)是由董事會(huì)（或理事會(huì)）任命，還是職工選舉或者政府指派，是有很大差別的，而最差的一種就是由政府指派，由衛(wèi)生局或者書(shū)記直接任命，而高州醫(yī)院目前正是最差的一種。如果高州市領(lǐng)導(dǎo)愿意把鐘院長(zhǎng)請(qǐng)回來(lái)，鐘院長(zhǎng)又能把醫(yī)院恢復(fù)到以前的狀態(tài)甚至更好，然后再輔之以建立相應(yīng)的治理機(jī)制，完善治理結(jié)構(gòu)，也許高州醫(yī)院可以走出從草根個(gè)人化的治理，走向一個(gè)現(xiàn)代化規(guī)范化的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)來(lái)，這是我們希望看到的。
時(shí)代周報(bào)：據(jù)高州醫(yī)院內(nèi)部人士透露，鐘煥清擔(dān)任院長(zhǎng)的
10
年間，醫(yī)院最初還能獨(dú)立進(jìn)行人事招聘，但到最后兩三年，醫(yī)院的人事開(kāi)始越來(lái)越多地受到高州市衛(wèi)生局與人事局的干預(yù)，國(guó)務(wù)院參事任玉嶺也說(shuō)鐘煥清的調(diào)動(dòng)是明升暗降，政府行政之手的回歸，
是否為后來(lái)的問(wèn)題埋下了伏筆？
顧昕：沒(méi)錯(cuò)，本來(lái)高州人民醫(yī)院在
“
去行政化
”
的道路上邁出了若干步，雖然步子不大，但也有實(shí)質(zhì)意義。但是很遺憾，在全國(guó)推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程中，高州醫(yī)院作為改革的先鋒，竟然在這一點(diǎn)上倒退了，回歸再行政化。
醫(yī)院的院長(zhǎng)相當(dāng)于企業(yè)的
CEO
，應(yīng)該要通過(guò)理事會(huì)形成，理事會(huì)是若干利益相關(guān)者組成的，這是
“
落實(shí)醫(yī)院的獨(dú)立法人地位
”
，建立健全法人治理結(jié)構(gòu)的重要方面，可是這一點(diǎn)在全國(guó)的公立醫(yī)院改革中，普遍沒(méi)有受到重視，絕大多數(shù)的專家學(xué)者對(duì)此語(yǔ)焉不詳，醫(yī)療界的精英們、院士們，包括各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，他們?cè)?/p>
“
兩會(huì)
”
中，從來(lái)沒(méi)有對(duì)這一點(diǎn)加以重視，他們重視的僅僅是政府增加投入，這實(shí)際上是舍本逐末。強(qiáng)化治理結(jié)構(gòu)的改革，只有少數(shù)幾個(gè)人在呼吁。
余暉：由政府任命難免會(huì)產(chǎn)生裙帶關(guān)系，特別是由行政第一長(zhǎng)官任命更加如此。如果是由黨組織或者縣政府公開(kāi)選拔，那還說(shuō)得過(guò)去，但是高州明顯沒(méi)有經(jīng)過(guò)這一程序，就任命了一個(gè)人做這個(gè)醫(yī)院的院長(zhǎng)。這就是為什么我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)要去行政化，去行政化并不是政府對(duì)公立醫(yī)院放棄管理，而是要把自己投入到公立醫(yī)院的理事會(huì)中，成為理事會(huì)的一員，至于在理事會(huì)的決策里占多大的比重，則是由理事會(huì)的章程來(lái)決定。政府官員絕對(duì)不能夠超越醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)，直接插手任命醫(yī)院的院長(zhǎng)。
過(guò)去我們一直在強(qiáng)調(diào)去行政化，可是衛(wèi)生部門(mén)一直在強(qiáng)調(diào)，他們要像香港模式那樣由政府來(lái)管理醫(yī)院，成立一個(gè)專門(mén)的醫(yī)管局，由政府任命人管理公立醫(yī)院，這個(gè)邏輯是很荒唐的。其結(jié)果是很多公立醫(yī)院的院長(zhǎng)，是一個(gè)很好的技術(shù)人員，是一個(gè)很好的專家，但是他并不能把醫(yī)院管理好，這種例子比比皆是，而且越到下面越是這種情況。而且這種現(xiàn)象不只存在于醫(yī)療改革領(lǐng)域，還普遍存在于國(guó)有企業(yè)、事業(yè)機(jī)構(gòu)等，所有毫無(wú)例外，它們都是沒(méi)有效率的。
人走政息的悲劇
時(shí)代周報(bào)：高州醫(yī)院當(dāng)年的招牌之一就是
“
不收紅包
”
，而且藥價(jià)低、看病便宜，但現(xiàn)在藥價(jià)上漲，還被曝收受回扣，這種變化的原因是什么？
顧昕：其實(shí)收受回扣的現(xiàn)象全國(guó)普遍，因?yàn)檎苤苾r(jià)格和加價(jià)率，所有的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和絕大多數(shù)藥品的價(jià)格，都是由政府管制的，而醫(yī)護(hù)人員的人力資本的價(jià)值往往被壓低，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療界人士對(duì)這一弊端的抱怨可謂不絕于耳。對(duì)這一點(diǎn)，政府有關(guān)部門(mén)也早有認(rèn)知，并且在歷年政府文件中多次提出，但這一問(wèn)題正是行政定價(jià)體制造成的，過(guò)去無(wú)法解決，現(xiàn)在也無(wú)法解決。無(wú)論行政定價(jià)體制下價(jià)格出現(xiàn)何種扭曲的情形，醫(yī)療服務(wù)中人力成本的提高是不可避免、無(wú)法阻擋的大趨勢(shì)。在這樣的情況下，公立醫(yī)院中一般性的醫(yī)療服務(wù)必然收不抵支，即形成所謂
“
政策性虧損
”
。通過(guò)藥品出售獲得盈余以彌補(bǔ)
“
政策性虧損
”
也就勢(shì)屬必然，這就是
“
以藥補(bǔ)醫(yī)
”
或
“
以藥養(yǎng)醫(yī)
”
格局的根源。
只要醫(yī)療價(jià)格和加價(jià)率由政府管制，醫(yī)院就肯定會(huì)出現(xiàn)這種行為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在普遍壓低的情況下，只能通過(guò)賣(mài)一些能夠帶來(lái)更多收入的東西來(lái)維持運(yùn)營(yíng)，那無(wú)非就是賣(mài)藥和做一些昂貴的檢查，或者使用一些高價(jià)的耗材。這個(gè)現(xiàn)象之所以形成，原因不是醫(yī)生多么混蛋，管理者多么壞，而是政府有多么好笑。現(xiàn)在的加價(jià)率是
15%
，未來(lái)還要執(zhí)行零差率，那醫(yī)院就更沒(méi)法生存了，尤其是對(duì)基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就只有兩種辦法，一種就是干脆不干了，像安徽很多地方的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不干活，積極性非常低，另一種就是以藥養(yǎng)醫(yī)。
余暉：據(jù)說(shuō)，鐘院長(zhǎng)走了以后，很多醫(yī)生都流失了，原來(lái)高州醫(yī)院的心血管手術(shù)比較厲害，根本不用靠賣(mài)藥來(lái)賺錢(qián)，直接靠醫(yī)療服務(wù)技術(shù)就可以賺錢(qián)，有一半以上的病人都來(lái)自于其他省份，因?yàn)樗膬r(jià)格確實(shí)很低，為什么低呢？因?yàn)閮r(jià)格是自己定的，是薄利多銷(xiāo)的，是熟練的技術(shù)，所以可以不靠藥賺錢(qián)。藥是高州醫(yī)院自己招標(biāo)采購(gòu)的，藥占比很低，只占利潤(rùn)的
25%-28%.
醫(yī)院肯定是要把醫(yī)生的技術(shù)發(fā)揮到最大，要有相當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制讓醫(yī)生滿意，醫(yī)生才會(huì)留下來(lái)。
新院長(zhǎng)上任后，根據(jù)
2011
年和
2012
年的報(bào)表，他們的藥占比明顯上去了，但是醫(yī)療收入下降了，可見(jiàn)新任院長(zhǎng)沒(méi)有辦法繼承鐘院長(zhǎng)當(dāng)時(shí)確定下來(lái)的，以技術(shù)服務(wù)來(lái)獲得合理的報(bào)酬。因?yàn)閮r(jià)格便宜，所以病人很多，病人多肯定就會(huì)賺錢(qián)。新院長(zhǎng)可能在這方面沒(méi)有做好，沒(méi)有把醫(yī)生的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，所以醫(yī)生流失，醫(yī)生流失不能靠技術(shù)賺錢(qián)，就只能靠收回扣。
另外，隨著鐘煥清的離開(kāi)，原來(lái)他所依托的藥品供銷(xiāo)體系也不存在了。雖然這是大家詬病他的一個(gè)地方，認(rèn)為這是他親戚開(kāi)的醫(yī)藥公司，專門(mén)為他買(mǎi)藥、談判，我們不管這個(gè)醫(yī)藥公司的利潤(rùn)，鐘煥清有沒(méi)有參與分成，如果有這個(gè)問(wèn)題政府可以查。但畢竟鐘煥清通過(guò)這么一種采購(gòu)方法，使得藥價(jià)降了下來(lái)，這是對(duì)患者有利的，而對(duì)患者有利不正是我們醫(yī)改的目標(biāo)嗎？
管制造成怪狀
時(shí)代周報(bào)：收醫(yī)藥回扣是一種普遍現(xiàn)象，其制度漏洞究竟在哪里？為何這么多年一直沒(méi)能根治？
余暉：我們強(qiáng)調(diào)這是一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理的問(wèn)題，靠政府來(lái)管制藥價(jià)，說(shuō)實(shí)話政府也管不好，事實(shí)已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。政府想了那么多辦法，想要把藥品回扣按下去，但一直沒(méi)有做到，所以一定要讓醫(yī)院來(lái)管理自己的醫(yī)生的那支筆，如果沒(méi)有管好，那就是在醫(yī)生的激勵(lì)方面出了問(wèn)題。換一個(gè)側(cè)面來(lái)看，如果衛(wèi)生部門(mén)放開(kāi)對(duì)醫(yī)院的控制權(quán)、對(duì)醫(yī)生的控制權(quán)，讓醫(yī)生自由職業(yè)化，讓他們能夠隨意地
“
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)
”
，那么醫(yī)生的價(jià)格肯定會(huì)由市場(chǎng)體現(xiàn)出來(lái)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)他們現(xiàn)在所拿的那點(diǎn)可憐的事業(yè)單位的工資，那么他們還有必要使勁開(kāi)藥、使勁推銷(xiāo)藥品嗎？
一個(gè)主任級(jí)大夫的年薪應(yīng)該很高，可是現(xiàn)在他的工資才有
10
來(lái)萬(wàn)，這是絕對(duì)不公平的。而人事制度的改革一直沒(méi)有破題，所謂
“
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)
”
也只是說(shuō)一說(shuō)，全國(guó)真正多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的人很少，醫(yī)生一定要讓他們流動(dòng)起來(lái)，這也是去行政化的重要一點(diǎn)。
顧昕：前面已經(jīng)分析了收回扣的根本原因是政府對(duì)價(jià)格和加價(jià)率的管制，如果靠
15%
的加價(jià)率，醫(yī)院根本沒(méi)法生存。為什么藥品的價(jià)格要由省招標(biāo)辦來(lái)定，定一個(gè)天花板的高價(jià)呢？如果招標(biāo)辦把價(jià)格定得合適，讓醫(yī)生沒(méi)處吃回扣不就行了嗎？要知道，定價(jià)的這幫人都是醫(yī)生，醫(yī)生為什么要把價(jià)格定這么高？就是因?yàn)槿绻欢ㄟ@么高，誰(shuí)也沒(méi)法活，于是出現(xiàn)藥價(jià)虛高的現(xiàn)象。處在風(fēng)口浪尖的時(shí)候就降點(diǎn)價(jià)，挑幾個(gè)沒(méi)人公關(guān)的降，有人公關(guān)的就沒(méi)降，降價(jià)之后的藥就不用，就用其他貴的。用貴的有人就說(shuō)禁止二次議價(jià)，但全國(guó)各地都有辦法把二次議價(jià)合法化，而高州醫(yī)院因?yàn)椴欢?，結(jié)果就被抓了。
在全國(guó)各地的醫(yī)院，有很多把
“
回扣
”
合法化的方法，舉幾個(gè)例子。
第一，讓醫(yī)藥公司給醫(yī)院做
“
慈善
”
，比如開(kāi)會(huì)讓醫(yī)藥公司買(mǎi)單，裝修讓他們搞，大型設(shè)備讓他們買(mǎi)，醫(yī)院的很多事情都讓醫(yī)藥公司幫著干，請(qǐng)問(wèn)哪個(gè)政府能禁止慈善呢？這樣醫(yī)院的一部分開(kāi)支就沒(méi)有了，變相收取了醫(yī)藥公司的回扣。第二，醫(yī)院干脆自己開(kāi)一家醫(yī)藥公司，按照市場(chǎng)批發(fā)價(jià)，而不是市場(chǎng)虛高的中標(biāo)價(jià)買(mǎi)藥，再把自己開(kāi)的醫(yī)藥公司的藥按照中標(biāo)價(jià)
“
賣(mài)
”
給醫(yī)院，這是合法的，沒(méi)有規(guī)定說(shuō)醫(yī)院不能開(kāi)醫(yī)藥公司，再把醫(yī)藥公司生出來(lái)的錢(qián)發(fā)給大家當(dāng)獎(jiǎng)金，再告訴醫(yī)生不準(zhǔn)自己再吃回扣了，誰(shuí)再吃就開(kāi)除誰(shuí)，這不就可以了？這種做法也非常普遍。第三，可以讓醫(yī)藥公司來(lái)外包服務(wù)，把醫(yī)院所有的藥事服務(wù)列出清單，都給醫(yī)藥公司承包，醫(yī)藥公司給醫(yī)院承包款，其中要加多
30%
的隱性
“
回扣
”
，這也沒(méi)有違法，浙江、江蘇的很多醫(yī)院都是把藥房外包，然后讓醫(yī)藥公司給他們錢(qián)。還有個(gè)別地方干脆是政府出面跟醫(yī)藥公司談，先把錢(qián)交給政府，閔行模式就是這么干的，這也是回扣的合法化。蕪湖也是這么干的，中標(biāo)的三家公司，國(guó)藥集團(tuán)、上藥集團(tuán)、九芝堂公司，所有配送的藥只付
70%
的錢(qián)，剩下的
30%
的錢(qián)由政府衛(wèi)生局下設(shè)的機(jī)構(gòu)先掌握著，然后回頭再分給醫(yī)院。
但這些做法確實(shí)好笑，一個(gè)合理的市場(chǎng)機(jī)制應(yīng)該價(jià)格和加價(jià)率都由市場(chǎng)決定，出售便宜的東西，加價(jià)率就高點(diǎn)，貴的東西加價(jià)率就低點(diǎn)，沒(méi)聽(tīng)說(shuō)不讓加價(jià)或者統(tǒng)一加價(jià)率，這是不合理的。