陳舊性心肌梗死需與穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、主動脈夾層及肺栓塞等疾病鑒別。鑒別主要依據(jù)病史特點、心電圖演變、心肌酶譜動態(tài)變化及影像學(xué)檢查結(jié)果。

1、穩(wěn)定性心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為勞力性胸痛，持續(xù)時間通常不超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。心電圖多無病理性Q波，心肌酶譜正常。與陳舊性心肌梗死的區(qū)別在于后者存在明確心肌壞死證據(jù)，如心電圖遺留病理性Q波或影像學(xué)顯示局部室壁運(yùn)動異常。冠狀動脈造影可明確冠狀動脈狹窄程度。

2、急性心肌梗死

急性心肌梗死胸痛劇烈且持續(xù)超過30分鐘，伴大汗、惡心等癥狀。心電圖呈現(xiàn)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，心肌標(biāo)志物顯著升高。陳舊性心肌梗死則表現(xiàn)為穩(wěn)定期，心肌酶譜正常，心電圖可見固定性Q波。兩者可通過癥狀發(fā)作時間、心肌酶動態(tài)變化及心臟磁共振鑒別。

3、心肌炎

心肌炎患者常有前驅(qū)感染史，表現(xiàn)為胸悶、心悸及心力衰竭癥狀。心電圖可見廣泛ST-T改變但無定位性Q波，心肌酶輕度升高且與梗死曲線不符。心臟磁共振顯示心肌水腫或延遲強(qiáng)化呈斑片狀分布，與陳舊性心肌梗死的局灶性纖維化不同。心內(nèi)膜心肌病理檢查可確診。

4、主動脈夾層

主動脈夾層突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛向背部放射，雙上肢血壓差異明顯。心電圖無特異性改變，D-二聚體顯著升高。CT血管造影可見主動脈內(nèi)膜瓣及真假腔形成，與陳舊性心肌梗死的心肌瘢痕影像特征迥異。兩者治療原則完全不同，需緊急鑒別。

5、肺栓塞

肺栓塞表現(xiàn)為呼吸困難、咯血及胸膜性胸痛，多有下肢靜脈血栓史。心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征或右心負(fù)荷表現(xiàn)，D-二聚體升高但心肌酶正常。CT肺動脈造影可發(fā)現(xiàn)肺動脈充盈缺損，與陳舊性心肌梗死的心臟結(jié)構(gòu)改變無關(guān)。血氣分析顯示低氧血癥有助于鑒別。

對于疑似陳舊性心肌梗死患者，建議完善動態(tài)心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影等檢查。日常生活中需控制血壓、血糖及血脂，戒煙限酒并規(guī)律服用抗血小板藥物。出現(xiàn)新發(fā)胸痛或呼吸困難時應(yīng)立即就醫(yī)，避免延誤急性心血管事件的診治。定期心內(nèi)科隨訪可評估心肌存活情況及心功能狀態(tài)。