成人支原體肺炎患者抗菌藥物治療選擇
肺炎支原體（MycoplasmaPneumoniae）是成人社區(qū)獲得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）中常見的病原體之一。由于抗菌藥物耐藥性的問題，成人支原體肺炎患者應(yīng)合理選擇抗菌治療藥物。
肺炎支原體的實驗室檢測方法包括分離培養(yǎng)、血清學(xué)和PCR。其中，較長的實驗周期（2-4周）限制了培養(yǎng)法的應(yīng)用；同時，雖然間隔2-3周的雙份血清中肺炎支原體特異性IgG抗體的4倍以上升高可做為診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但也主要在流行病學(xué)研究中應(yīng)用；目前，臨床上最優(yōu)實驗室診斷主要是結(jié)合急性期IgM抗體測定和PCR法。在我國，肺炎支原體感染多發(fā)于秋冬季節(jié)，且50歲以下的成年人相對中老年患者的感染率更高。
臨床用于治療肺炎支原體感染的藥物主要包括大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類。在上個世紀(jì)70年代，由日本學(xué)者首先報道了對紅霉素耐藥的肺炎支原體。最近的調(diào)查結(jié)果表明，在日本和美國，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率分別達(dá)到40%和8.3%，在多數(shù)歐洲國家，耐藥率均低于10%。而在我國，兒童患者中的耐藥率已超過90%，2009-2010年北京朝陽醫(yī)院的單中心研究結(jié)果顯示：成人CAP患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率達(dá)69％。同時，多項研究均證實，肺炎支原體基因組序列中23SrRNA結(jié)構(gòu)域點突變是導(dǎo)致其對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的主要原因。由于肺炎支原體23SrRNA結(jié)構(gòu)域V區(qū)發(fā)生點突變，使得細(xì)菌核糖體和藥物親和力下降，進而產(chǎn)生對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥。較為常見的點突變?yōu)锳2063G和A2064G，其中，A2063G可導(dǎo)致高水平耐藥，在我國的檢出率可達(dá)95%～100%。
2013年在《中華結(jié)核和呼吸雜志》發(fā)表了一項解放軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院完成的多中心調(diào)查，目的為了解北京地區(qū)成人CAP患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類等常見抗菌藥物的耐藥情況，并希望為成人肺炎支原體肺炎的經(jīng)驗性治療提供參考依據(jù)。該研究按照“2011年CLSI肺炎支原體藥敏實驗操作指南”，進行了標(biāo)準(zhǔn)化的肺炎支原體體外培養(yǎng)和藥敏研究。研究結(jié)果表明：在從321例成人CAP患者分離出的53株肺炎支原體中，紅霉素耐藥38株（71.7%），阿奇霉素耐藥32株（60.4%），耐藥的分子機制均為23SrRNA基因的A2063G點突變；未發(fā)現(xiàn)對喹諾酮類和四環(huán)素類藥物耐藥的肺炎支原體菌株。
耐藥肺炎支原體感染患者的臨床預(yù)后較敏感株感染患者差，且醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重。該團隊對6例采用大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合頭孢菌素方案治療的患者臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，4例耐藥支原體感染患者中2例更換了抗菌藥物，另2例延用原方案，退熱時間明顯延長。另外，北京朝陽醫(yī)院2010年單中心研究也發(fā)現(xiàn)感染耐藥肺炎支原體患者的退熱及咳嗽等臨床癥狀改善時間延長、抗菌藥物更換比例增加及治療費用增加。
體外和體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，低劑量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物易產(chǎn)生耐藥性，且長期足量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物過程中也可誘導(dǎo)耐藥性產(chǎn)生。該多中心研究中，76%患者在入組前72h內(nèi)曾應(yīng)用過抗菌藥物，其中三分之一的患者應(yīng)用過大環(huán)內(nèi)酯類藥物，由此可推測既往大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用史尤其是不合理應(yīng)用史可能與大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥相關(guān)。
2010年發(fā)布的《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》建議臨床醫(yī)生，對于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療72h仍無明顯改善的成人肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮耐藥菌株感染的可能，若無明確禁忌癥，可換用呼吸喹諾酮類或四環(huán)素類抗菌藥物。其中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類藥物對肺炎支原體的體外抑菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度，是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物。
相比之下，在臨床常用的氟喹諾酮類藥物中，諾氟沙星和依諾沙星等對肺炎支原體的抑菌活性較差，不宜作為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物。雖然環(huán)丙沙星對肺炎支原體也有較好的抑菌活性，但考慮到部分支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染，且其肺組織穿透性和吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度與呼吸喹諾酮類藥物相比沒有優(yōu)勢，也不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治療。
綜上，我國成人CAP肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥形勢嚴(yán)竣，且北京地區(qū)的耐藥率較2010年數(shù)據(jù)呈上升趨勢，但大環(huán)內(nèi)酯類藥物因其不良反應(yīng)小、適用于兒童等優(yōu)勢，未來很長時間內(nèi)仍將是臨床常用抗菌藥物。為有效遏制大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥趨勢的發(fā)展，除需要進一步加強耐藥性監(jiān)測外，還需要加強監(jiān)管，規(guī)范合理地使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。另一方面，雖然氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗菌藥物仍然對肺炎支原體保持了良好的體外抑菌活性，且在國內(nèi)外現(xiàn)有的臨床研究中均未發(fā)現(xiàn)對這兩類抗菌藥物耐藥的肺炎支原體菌。然而，鑒于國外已有體外成功誘導(dǎo)肺炎支原體對喹諾酮類藥物獲得耐藥性的報道，因此也應(yīng)提倡合理應(yīng)用，并有效進行耐藥性監(jiān)測，延緩臨床耐藥株的產(chǎn)生。
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