談?wù)勎覍癫W(xué)現(xiàn)在問題的看法(6)-精神分裂癥和人……...
三、精神分裂癥的鑒別診斷（續(xù)）：
現(xiàn)在談?wù)劸穹至寻Y與人格障礙的鑒別診斷：
先解釋一下什么是人格：簡單地說，人格、就是指“個人處事待人的習(xí)慣方式”。每個人碰到事情，都有他習(xí)慣的處理方式。有些人一碰就跳。有些人耐心。有些人喜歡熱鬧、人多的地方，有些人喜歡安靜、孤獨。有些人整天嘻哈，有些人整天悲傷。有的人可以集中注意力，有的人思想容易變小。太倉市第三人民醫(yī)院精神科顏文偉
千人千面，沒有兩個人的樣子完全一樣。人格也是如此。人不同。這要看你從哪個角度來看問題:
1、從注意集中能力的高低來看問題:那么，一部分人的注意力非常集中，另一部分人在另一個極端，思考，不能集中思想，其馀的大部分人在中間，不好。其實，這是自我控制能力高低的問題，有的人自我控制能力好，有的人能很好地控制自己，有的人不能控制自己，有的人經(jīng)常發(fā)生不端行為。
2、從是否喜歡熱鬧看問題:那么，一部分人非常外向，喜歡熱鬧，喜歡交朋友，另一部分人又極端，喜歡孤獨，不喜歡吵鬧，其馀大部分人都在中間，不太外向，也不內(nèi)向。
3、如果從....看問題。
4、如果從問題...
心理學(xué)家是這樣各人從各個角度看問題，仁者見仁，智者見智。因此，他們分別提出了自己獨特的人格分類方法，將人格分為內(nèi)向、外向的欣快、抑郁的豁達(dá)、疑問等各種類型。其實，他們只是從某個角度看問題。
如果不是因為某個人的人格問題而惹麻煩的話，大家誰也沒有關(guān)系，就沒事了。但是，如果某人的人格問題影響自己的生活工作，或者影響他人的危險，引起事件，就被稱為人格障礙。如果發(fā)生這種格或異常行為，有必要鑒別精神疾病，尤其是精神分裂癥。
很多在人格方面有所問題的人，往往不會到精神科來就診。臨床上，患者家屬因此需要醫(yī)生診治，多數(shù)是兒童后遺的人格障礙。從過去到現(xiàn)在，在精神科文獻(xiàn)中，可以會人格障礙、悖德人格障礙、病態(tài)人格障礙、邊緣人格障礙、沖動人格障礙、成年型ADHD等，實際上是一個問題，是自我控制能力差的結(jié)果，也就是說多動兒童沒有糾正、遺留的問題。實踐證明，給他們應(yīng)用治療多動癥的藥物，都可以使這些人格障礙患者的情況有所好轉(zhuǎn)。
以下就舉一些在人格方面有所問題的實例：
1、還是在1970年代，某醫(yī)院的工作還沒有上正規(guī)，大家出工不出力，吹吹牛、聊聊天。X光科某技術(shù)員，不喜歡這種無聊的熱鬧，常常一個人在收發(fā)室看報，往往一看就是一整天，讀遍了每一篇報道的每一個字，還把好多地方抄錄下來。有一天，回到x光科，看到門沒有關(guān)上，馬上關(guān)上。誰知道當(dāng)時正在修電路，差點電擊修理工。又據(jù)說，他一個人去南京，又徒步走回上海，把一雙腿都走得紅腫。大家覺得他很怪，便請我院精神科某醫(yī)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)地打了個照面，就同意收住我院。當(dāng)時正好住在我負(fù)責(zé)的病區(qū)。查房時，他說:自己從小就喜歡一個人，不喜歡熱鬧。去南京，想看著名的中山陵，那時錢用完了，不能坐火車，只能回來。關(guān)于那次的錯誤，是自己的疏忽，真的不應(yīng)該，幸好什么也沒發(fā)生。他自稱從小是這樣的性格，又說：“如果你醫(yī)生可以用藥物改變我的性格，那么我就可以吃藥。相信你沒有那么大的本事吧！這句話說明了問題，他只是個非常內(nèi)向的人格，不是精神分裂癥。他的性格從小就是這樣。如果是精神分裂癥，應(yīng)該有明顯的變化。他對所謂的異常表現(xiàn)有合理的說明，可以承認(rèn)自己的錯誤和后悔的精神分裂癥的表現(xiàn)有本質(zhì)的不同。所以我們觀察了幾天就讓他回去了。后續(xù)跟進(jìn)也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常。
這只是特別內(nèi)向的人格，不應(yīng)該診斷為人格障礙。
2從三四歲開始異?；钴S，睡眠少，精力充沛，不知疲勞，偶爾自言自語。后來發(fā)展到小學(xué)三年級上課時注意力不集中、小動作多，下課時不會和同學(xué)交流，獨自在操場玩耍。由于功課差，尤其是數(shù)學(xué)，老師和同學(xué)都看不起她，使患者懷恨在心，至今提起仍咬牙切齒，深惡痛絕，甚至曾多次揚言要拿菜刀殺死他們。為此，在第四軍醫(yī)大學(xué)某醫(yī)院兒科、神經(jīng)內(nèi)科、西安某兒童醫(yī)院、北京某兒童醫(yī)院多次診斷為兒童多動癥，服藥多為硫酸鋅口服液、智力糖漿等，無療效。2008年8月進(jìn)入中學(xué)，在學(xué)校孤獨，幾乎沒有和同學(xué)交往。語言幼稚，思維天真。高興的事情手舞，興奮不已。和陌生人一見鐘情，不斷。生活自立能力極差，工作失去了三拉四。她很重視自己的發(fā)型，但不介意穿著整齊。英語學(xué)習(xí)能力較強，成績拔尖；但數(shù)學(xué)，物理成績極差，幾乎常常是零分。上課時，往往會講廢話、發(fā)笑，但提醒后自己知道控制。因為認(rèn)為學(xué)習(xí)不好是母親遺傳的，所以經(jīng)常罵母親。如果不能完成作業(yè)，就會感到煩躁，用筆尖刺破手背、頭部等，自己處罰。2008年9月被送往北京某醫(yī)院求治，被診斷為精神分裂癥，用齊拉西酮治療，沒有效果。7天后發(fā)生恐慌、斜頸等不良反應(yīng)，必須停藥。2009年初又發(fā)生了每天罵母親的現(xiàn)象，監(jiān)護(hù)人再次服用齊拉西酮，沒有看到治療效果就停。2010年初，患者情緒異常不穩(wěn)定，總是想起小學(xué)受到侮辱而生氣，為此不斷罵母親，有時會摔倒或自殘。開學(xué)第三晚做功課時，突然撕碎課本，大笑不已；自稱，以后不再學(xué)數(shù)學(xué)了。第二天，他被送到精神病院接受診治，并被送到奧氮平。服用十天，感情還不穩(wěn)定。更換齊拉西酮。之后出現(xiàn)心慌、頭暈、抑郁、焦慮、嚴(yán)重失眠等現(xiàn)象，偶爾會突然摔倒。自己擔(dān)心英語成績下降，抱怨自己頭腦不好，著急時舉起頭撞墻，想自殺等行為。之后，癥釵坪雖然有點出租，但20天后興奮、笑容、自殘、罵母親。因與奶奶誤會、發(fā)生爭執(zhí)，便大罵奶奶，然后一人獨自大笑，突然沖出門外，一邊大聲辱罵奶奶，一邊來回狂奔，引來鄰里圍觀。她一看到鄰里過來，急忙跑回家里，并即刻認(rèn)錯，就像換了一個人一樣。近年來，在家里行異常的熟人面前什么也沒有，好像是個好孩子。熟人一走，又大吵大鬧。如果同學(xué)來到家里，也會立即表現(xiàn)正常，判若兩人”。
這是典型的多動兒童伴有行為障礙，沒有幻覺妄想，本來就不需要和精神分裂癥進(jìn)行鑒定，但是臨床精神科醫(yī)生對ADHD很無知，所以會誤判。
3、這又是一個實例：某研究所所長，有個獨生子，從小好動，學(xué)習(xí)成績差，勉強小學(xué)畢業(yè)。只能留在研究所的‘三產(chǎn)’，當(dāng)個勤雜工，每天上班，搬搬東西，也算聽話。但是，下午3點下班后，復(fù)印機(jī)響了(當(dāng)時沒有手機(jī))，他馬上出去，和朋友們一起吃喝玩耍，所有的費用都記在父親研究所長的賬上，每月有幾千元(7、80年代，天數(shù)很多)。因此，父親帶他去精神病院尋求治療，醫(yī)生認(rèn)為很興奮，所以使用興奮安靜(其實興奮安靜不像藥名那樣，可以使患者不興奮)，但問題無法解決。最后，研究所長夫妻倆和研究所黨委書記一起，帶著孩子來我看病。孩子說，自己到時候控制不住了，什么都聽朋友們控制了。他聲稱從來沒有幻聽或妄想。雖然他已經(jīng)24歲了，但我仍然用多動癥治療。效果明顯:服藥后，每天誠實工作，工作結(jié)束后在家聽音樂，復(fù)印機(jī)響也不再胡鬧。幾個月后，研究所長也不再找我了。原創(chuàng)他直接去門診，讓年輕醫(yī)生抄藥方，按時服用兩年后，有一天，病人的母親來找我，說病人和朋友們一起犯了4萬元的詐騙罪，被逮捕了。她希望我發(fā)行病證明書，希望法院釋放。她說服藥后一直很正常。因為研究所長自己患了膀胱癌，所以沒有照顧孩子，沒有為他配藥，以致出了問題。我向她說明，患者是多動癥后遺的人格障礙，如果犯了罪，仍要承擔(dān)刑事責(zé)任，與精神分裂癥不一樣。只能希望法院念及初犯，從輕發(fā)落。從法院出來后，患者按時服藥，不再發(fā)生事故。
這是成年型ADHD，也可以稱為行為問題、為反社會人格障礙。
4、一對夫妻來找我診治。他們穿著時尚的衣服。女人說男人經(jīng)濟(jì)條件好，和他結(jié)婚了。誰知道他從小就動得很多，成績不好，不學(xué)無術(shù)，只能靠父母的財產(chǎn)生活，特別是他的脾氣不好，經(jīng)常為一點小事吵鬧。家里的紅木家具被破壞了三次?；颊咄耆姓J(rèn)自己的這些問題，聲稱每次生氣都無法控制自己，破壞家具后都會感到痛苦，后悔。但是，過了一會兒，傷疤忘了疼痛，為了一點小事，再次和妻子吵架，再次破壞家具。他完全認(rèn)識自己的性格有問題，但自稱多次教也不會改變。
這就是‘沖動性人格障礙’，實際上也是多動兒童所后遺的結(jié)果。我通過多動癥進(jìn)行藥物治療，效果相當(dāng)不錯。
精神科臨床工作中，類似病例相當(dāng)多見。但是，現(xiàn)在從事精神科工作的醫(yī)生，一般沒有兒童精神科工作的經(jīng)驗，對多動兒童(多動癥)不太了解，平時接觸的是精神分裂癥，遇到精神異常的患者，很快就會考慮到精神分裂癥的診斷，很少考慮到人格障礙的可能性。
人格障礙患者的特點是：
1、他們的人格和行為異常都起自幼年時期，輕輕重重、或好或壞，一直持續(xù)至今；而精神分裂癥都有一個明確的、或相當(dāng)明顯的起病日期，病征都發(fā)生于某天或某月以后。
2、他們都沒有明確的幻覺和（或）妄想；而精神分裂癥在急性發(fā)病期一般都有精神病性癥狀。
3、他們對于自己的行為問題可以有所認(rèn)識、往往會承認(rèn)錯誤，但是事后又屢教不改；而精神分裂癥在急性發(fā)病期往往都沒有自知力，根本否認(rèn)自己有過任何不正常行為。
精神科醫(yī)生如果掌握了這一點，只要不抱有偏見，就應(yīng)該能清楚地區(qū)分精神分裂癥和人格障礙。但是，人格障礙患者還有可能并發(fā)精神分裂癥，其概率也不低于1%。從臨床上看，除非他確實從某個時間開始，出現(xiàn)幻覺妄想和其他典型的精神分裂癥癥狀，否則我們不應(yīng)該貿(mào)易下一個并發(fā)精神分裂癥的斷言。
以下是最近診治的例子，是監(jiān)護(hù)人自己的說明。
孩子從小性格內(nèi)向，學(xué)習(xí)中等，強烈勝利，樹敵，與班上的同學(xué)交往不好，老師總是反映孩子上課不聽，注意力不集中，坐不住，喜歡生活。孩子總說同學(xué)們欺負(fù)他，老師總是站在同學(xué)一邊，處事不公平。在我們的監(jiān)護(hù)人看來，和同齡的孩子相比，說話很幼稚，總是缺少肌肉，別人開玩笑逗他，他相信真的，分不清楚，好像沒有頭腦。去年4、5月，他出現(xiàn)了斜眼、白眼、干燥、食欲減少的情況。去年7月暑假學(xué)習(xí)跆拳道后，感情異常，不斷吐口水，流口水，用力手臂，踢腳，不分時間地點，雙手支撐地面，臀部朝天，伸長腳，自訴心情不好，做上述動作才舒適。家附近的超市聞起來不舒服，繞道走，拒絕吃那家超市賣的東西。到兒童醫(yī)院就診，服用利培酮1mg/天，連續(xù)3個月以上，效果不明顯。去年9月，老師和同學(xué)反映孩子不斷隨地吐口水，行為奇怪，思維不同，影響課堂紀(jì)律，必須休學(xué)。休學(xué)期間做過心理治療，效果不佳。從今年3月開始，踢腳、揮手、用雙手伸長腳的動作等幾乎消失，爆炸性的聲音、下巴、嘴巴開始膨脹，用手反復(fù)擦嘴皮的每天，父親多次說嘴皮上沾了水，威脅要殺死父親，不讓父親回家，罵父親的狗雜種等沖動行為。四年級的時候，說吃了學(xué)校的粉絲大腿疼，覺得粉絲有毒，怕病毒，買口罩，買抗病毒的藥吃，買流感疫苗，有時抱桶喝油，說能抵抗病毒。之后，我不再談?wù)撨@些問題了。今年7月送住院，用利培酮治療，劑量高達(dá)6mg/天，連續(xù)3個月，未見效果，目前將利培酮減量至每天2mg。從鼻孔里發(fā)出哼、哼、哼的聲音，鼓下巴、嘟嘴、手反復(fù)擦嘴皮，父親不要沾口水在嘴皮上胡說八道等表現(xiàn)，還存在，時好時壞。父親在家時，孩子的清聲、唾液、胡說八道等癥狀明顯惡化，父親不在家時，癥狀明顯減輕，幾乎正常。
從這個病例可以看出，他從小就有多動兒童的表現(xiàn)。至于后來出現(xiàn)的認(rèn)為粉絲有毒等想法，能夠自己消失，不能說是相信的妄想。從現(xiàn)在的父親不在家的時候，癥狀明顯減輕，幾乎正常來看，妄想的條件也不夠。但是，結(jié)果，由于長期服用抗精神疾病藥物，隱藏了精神癥狀的可能性，現(xiàn)在無法100%排除并發(fā)精神分裂癥的可能性，只能等待今后停止使用利培酮，改用治療多動癥的瑞波西汀后再進(jìn)行觀察和結(jié)論。
由此可到人格障礙和精神分裂癥鑒定診斷的班級。
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