功能性消化不良病史

博禾醫(yī)生
功能性消化不良是指由非器質性疾病引起的慢性或反復發(fā)作的上腹部不適癥狀,主要表現(xiàn)為餐后飽脹、早飽感、上腹痛或灼燒感等。功能性消化不良的病史采集主要包括癥狀特點、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、既往檢查和治療情況等。
詳細記錄患者的主要癥狀表現(xiàn),包括上腹部不適的性質、程度、持續(xù)時間及發(fā)作頻率。典型癥狀為餐后飽脹感、早飽、上腹部疼痛或灼燒感,這些癥狀可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。需要詢問癥狀是否與進食相關,是否在夜間加重,以及有無放射痛等特征。
了解可能導致癥狀加重的因素,如特定食物(高脂、辛辣食物)、進食過快、情緒緊張、壓力大等。部分患者可能在飲酒、吸煙或飲用咖啡后癥狀加重。還需詢問工作性質、作息規(guī)律等生活方式因素對癥狀的影響。
記錄是否伴有其他消化道癥狀,如噯氣、惡心、嘔吐、反酸等。部分患者可能出現(xiàn)食欲下降、體重減輕等全身癥狀。需要特別關注報警癥狀,如持續(xù)嘔吐、嘔血、黑便、進行性吞咽困難、不明原因體重下降等,這些可能提示器質性疾病。
了解患者既往是否進行過相關檢查,如胃鏡檢查、腹部超聲、幽門螺桿菌檢測等,以及檢查結果。對于年齡超過40歲或有報警癥狀的患者,建議完善胃鏡檢查以排除器質性疾病。還需詢問既往血常規(guī)、肝功能等實驗室檢查結果。
記錄患者既往接受過的治療方案及效果,包括使用過的藥物(如抑酸藥、促胃腸動力藥、消化酶等)、劑量、療程和療效。了解患者是否嘗試過飲食調整、生活方式改變等非藥物治療措施,以及這些措施的效果。還需詢問患者對治療的依從性和不良反應情況。
對于功能性消化不良患者,建議建立規(guī)律的飲食習慣,避免暴飲暴食和刺激性食物,保持適度運動,管理壓力情緒。癥狀持續(xù)或加重時應及時就醫(yī)復查,排除器質性疾病可能。治療上可能需要結合藥物和心理干預,患者應遵醫(yī)囑規(guī)范用藥,定期隨訪評估療效。日常生活中可通過記錄飲食日記等方式幫助識別誘發(fā)因素,有針對性地進行調整。
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