繼今年1月8日《浙江提升藥品集中采購功能推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革方案》征求意見稿落槌后，時隔整整兩個月，3月13日，一份由浙江省醫(yī)保局再度起草面向有關(guān)部門征求意見的《提升藥品集中采購功能推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革方案》浮出水面，筆者用八個字形容這份方案的相關(guān)要求，即：動調(diào)、競爭、擴圍、規(guī)范。

動調(diào)

即品種全覆蓋，產(chǎn)品進退有序。動態(tài)調(diào)整在線交易產(chǎn)品的調(diào)入范圍主要包括無在線交易產(chǎn)品的藥品、價格有明顯優(yōu)勢的產(chǎn)品、部分原研藥或參比試劑。

根據(jù)浙江省醫(yī)保局12月27日下發(fā)的“關(guān)于執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》有關(guān)事項的通知（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕26號）”有關(guān)要求，停止支付《國家藥品目錄》調(diào)整時刪除的藥品。原我省藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，按國家要求在3年內(nèi)逐步消化，第一批刪除藥品自2020年1月1日起停止支付。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。按此節(jié)奏，除了第一批已經(jīng)定下不能調(diào)入之外，接下來尚未公布的幾批刪除目錄值得藥企密切關(guān)注。

而根據(jù)此次方案中的細節(jié)要求，對于含原省增目錄中尚未刪除的品種也可以調(diào)整納入。從這個角度來說，第一批水落石出后，第二批目錄大概率在2020年是不會再出臺。這也相當于給了有關(guān)企業(yè)半年甚至是一年的存活期。

方案要求，在線交易同品規(guī)產(chǎn)品不包括帶量采購涉及通用名的藥品以及低價藥品、供應(yīng)緊張藥品、原廉價藥品、普通大輸液和備案采購藥品。筆者認為，此類產(chǎn)品專指同通用名但劑型規(guī)格不一致的產(chǎn)品，即，如果與在線交易產(chǎn)品劑型規(guī)格一致，可以調(diào)入，如果僅僅是通用名一致但劑型規(guī)格不一致，不會予以調(diào)入。

競爭

競爭的含義是指擴大采購范圍，最大可能地滿足臨床實際需求。浙江的方案要求，對于調(diào)入的品種，主要包括無在線交易產(chǎn)品的藥品、價格有明顯優(yōu)勢的產(chǎn)品、部分原研藥或參比試劑。

這其中，尤其要注意的有三點：一是無在線交易產(chǎn)品的藥品，只需要有10省相關(guān)采購價格且不高于全國最低價，基本上就可以敲定掛網(wǎng)。此類產(chǎn)品更多考慮的是覆蓋面的問題，即保證臨床相關(guān)品種不能缺位！二是已經(jīng)有在線交易的產(chǎn)品領(lǐng)域中，只要是價格符合“不高于同劑型產(chǎn)品最低價的70%和原研產(chǎn)品的49%的低值作為控制價，同時不得高于全國最低價”，就可以納入。這種優(yōu)勢其實是兩方面的沖擊，既沖擊了現(xiàn)有已經(jīng)掛網(wǎng)交易的藥品價格體系是否能夠安全保留，又對后面想進入省平臺的競爭者產(chǎn)生了震懾的作用，方案也明確提及，“按這一規(guī)則有新產(chǎn)品調(diào)入后，此后調(diào)入的產(chǎn)品以不高于同劑型產(chǎn)品最低價作為控制價，同時不得高于全國最低價。不同規(guī)格按差比價原則取低值”。第三點最令人玩味，針對部分原研藥或參比試劑，方案只是輕輕一筆略過，要求“根據(jù)實際情況視情開展。價格控制同無在線交易產(chǎn)品的藥品?！钡珜嶋H經(jīng)驗告訴筆者，凡是詳寫特寫的，往往政策回旋余地不大。凡是輕微一筆略過的，其實政策早已經(jīng)相對成熟，這里面往往也蘊含著更多不確定的因素。原研或參比制劑，一方面要考慮國家?guī)Я坎少彽乃俣龋硪环矫娓紤]各省過評品種掛網(wǎng)的數(shù)量。在這種不確定的因素當中，原研或參比，究竟還有多大的確定空間值得關(guān)注。

另外，筆者特別留意了對于價格偏高產(chǎn)品的調(diào)出，方案中給了兩種情況進行判斷。細分了一下，其實是“1（0.5+0.5）+1”的方式。第一個1中的0.5，是指在線交易產(chǎn)品較多價格位于前列的。這個產(chǎn)品較多是指充分競爭的，價格位于前列并不是指位列前茅，這里面會有一個取值。第一個1中的第二個0.5，是指采購金額大、價格高的。這里面有一個細節(jié)要注意，“價格高”是與“價格位于前列”的區(qū)分。價格高，并不一定是位居前列，但如果采購金額大且價格高，就會納入視野。而價格位于前列的，看似價格并不高，但沒辦法，由于產(chǎn)品太多，被團滅的可能性仍然較大，這類品種要特別小心。第二個1是指價格明顯高于同劑型在線交易產(chǎn)品的。究竟多少是明顯高于？借鑒一些省份的聯(lián)動經(jīng)驗，10個點基本上就符合高于的標準。10-30個點基本上就是明顯高于。

擴圍

本文提及的擴圍，一是指醫(yī)療機構(gòu)采購范圍的擴圍，二是指采購主體的擴圍。

根據(jù)方案要求，允許由公立醫(yī)療機構(gòu)通過省藥械采購平臺自行選擇我省藥品基礎(chǔ)庫中的合格產(chǎn)品，提出采購需求，限定采購金額為不得超過該醫(yī)療機構(gòu)上年度藥品結(jié)算金額的1%。這點量雖然沒有太多的量，但畢竟螞蚱腿也是肉，對于企業(yè)維護價格體系、保留浙江市場火種、擴大進入相關(guān)采購目錄，還是有一定正向的作用。但企業(yè)要留意，價格不能離譜（可參照同類競爭價格）、采購金額要適度、采購時間要持續(xù)（寧可長期零星采購，也不要一錘子買賣結(jié)束）。

方案要求，鼓勵定點民營醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店自愿進入平臺采購，提升平臺服務(wù)交易主體功能。2019年10月24日，浙江省醫(yī)保局發(fā)布《浙江省基本醫(yī)療保險定點藥店管理暫行辦法（征求意見稿）》，要求，藥店申請成為定點藥店，須同時具備以下條件，其中明確要求，藥店配備的省藥械采購平臺在線交易藥品品種不低于50%，定點藥店銷售省藥械采購平臺之外藥品，醫(yī)保基金不予支付。醫(yī)保支付藥品必須通過省藥械采購平臺統(tǒng)一采購。定點藥店藥品銷售價格按照公立醫(yī)院醫(yī)保支付標準基礎(chǔ)上適當加成，加成比例另行規(guī)定。但畢竟浙江上一輪省標品種有限，2015年第一批及第二批時刻已經(jīng)快五年有余，期間，有一些未在省級采購的品種需要補充到位。因此，此次方案特別要求將藥店及民營醫(yī)院納入其中。

規(guī)范

這次方案相對今年1月的方案來說，在醫(yī)保支付標準的制定尤其是在藥店方面，進行了較為清晰的說明。

方案要求，全省所有定點醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)療機構(gòu)）執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標準，統(tǒng)一實行藥品、耗材零加成政策。定點民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策參照相同級別公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。全省所有定點零售藥店醫(yī)保藥品支付標準統(tǒng)一按醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保藥品支付標準上浮15%（不含國家和省談判藥品）執(zhí)行，上浮額以最小包裝計最高不超過200元。其實，鎖定了醫(yī)保支付標準，藥店的采購行為也基本上鎖定了。而且只有納入省藥械采購平臺在線交易的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（不含自主備案產(chǎn)品）才納入醫(yī)保支付范圍，省平臺現(xiàn)在更多地起一個引領(lǐng)作用。

總體來看，浙江這份方案，在國家醫(yī)保目錄執(zhí)行及地方醫(yī)保目錄442的大背景下，現(xiàn)階段以規(guī)范現(xiàn)有采購模式（省級價格聯(lián)動+地級市自主議價+醫(yī)保支付標準調(diào)整）為主，大規(guī)模開展省級招采可能性不大。重點是以擴大采購范圍、擴大采購主體、滿足臨床需求為基礎(chǔ)，當然，不開展省級招采并不意味著不進行價格競爭。價格競爭一方面是常規(guī)聯(lián)動，更多的是依靠市場機制要求企業(yè)主動降價從而形成多米諾骨牌效應(yīng)。從另一個角度來看，浙江也是為接下來的藥店采購上線做好準備。猜測一下，既然省標不搞，浙江各地的二次議價是否有可能會更加猛烈？尤其是在醫(yī)保支付標準滾動形成的背景下，值得企業(yè)認真關(guān)注！