衛(wèi)生投入如何可持續(xù)

2011

年城鎮(zhèn)職工的縣內(nèi)住院率比較。

該圖清楚地顯示，神木、沭陽、昌圖城鎮(zhèn)職工的縣內(nèi)住院率顯著高于蕪湖和子長縣

注：神木只有

2010

年和

2011

年兩年的數(shù)據(jù)

)

。這意味著神木、沭陽和昌圖的醫(yī)療服務(wù)供給能力和技術(shù)水平很大程度上滿足了城鎮(zhèn)職工這一醫(yī)療高端消費群體的住院需要。自然，能夠滿足城鎮(zhèn)職工參保者的住院需求，則更能夠滿足農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的住院需求。而蕪湖和子長兩縣醫(yī)療服務(wù)供給能力和技術(shù)水平就遠遜色于前三者。需要注意的是，就經(jīng)濟發(fā)展水平和地方政府財力而言，蕪湖縣要超過沭陽縣，甚至就人均財政支出水平和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入而言，子長縣也略超過沭陽縣。但兩縣的醫(yī)療服務(wù)供給能力卻遠遜色于沭陽。這表明，在更有效地滿足各層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求方面，政府主導(dǎo)加公立壟斷的醫(yī)療服務(wù)供給格局遠不如市場主導(dǎo)、民營為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。

五

)

結(jié)論

由以上給出的數(shù)據(jù)和分析

這里提供的只是報告中很少的幾個數(shù)據(jù)

)

，我們可以得出非常清晰的結(jié)論：

首先，由于神木和沭陽建立了民營醫(yī)療機構(gòu)為主體、競爭充分的市場化醫(yī)療服務(wù)供給格局，盡管財政在供方的直接投入很少，但是由于民營醫(yī)院的運行效率較高，加之基本的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)也可以得到保障，因此滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的能力更高。所以，這種民營醫(yī)療機構(gòu)占主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局，顯著緩解了兩縣城鄉(xiāng)居民的看病難問題。

這表明，在一個完全民營化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在政府財政

“

補供方

”

投入很少甚至幾乎沒有財政投入的情況下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民的

“

看病難

”

問題。這意味著，通過財政投入舉辦公立醫(yī)療機構(gòu)絕不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問題的必要條件，更不是充分條件。由于神木和沭陽的經(jīng)濟發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國算是很常見的一類地區(qū)，全國許多地區(qū)與其基本情況類似，因此，上述結(jié)論并不僅僅適用于神木和宿遷兩縣。

其次，沒有證據(jù)表明，神木和沭陽的民營醫(yī)院比其他地區(qū)的公立醫(yī)院存在著更為明顯的誘導(dǎo)需求行為，導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象更為多見。恰恰相反，各種證據(jù)表明這兩個縣的民營醫(yī)院在醫(yī)藥費用的平均水平和診療行為的規(guī)范性上，至少不亞于周邊地區(qū)的公立醫(yī)療機構(gòu)。根本原因在于，數(shù)量眾多的民營醫(yī)院需要競爭醫(yī)保部門的醫(yī)保定點資格，競爭手段之一就是保持醫(yī)藥費用水平增長不太快并規(guī)范診療行為，遵守醫(yī)保部門的政策要求。

事實表明，民營醫(yī)院對政府政策反應(yīng)更為敏銳，也更加小心謹慎。相應(yīng)地，在民營醫(yī)院占多數(shù)、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)格局下，醫(yī)保部門的選擇權(quán)就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。沒有國有資產(chǎn)流失的擔(dān)心，也沒有國有職工需要供養(yǎng)的顧慮，作為付費者的醫(yī)保機構(gòu)就擁有了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為、控制醫(yī)療費用的有效權(quán)力。這一點和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的地區(qū)相比，情況是完全不同的。

此外，作為醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的監(jiān)管者，這兩個地方的衛(wèi)生行政部門并不是民營醫(yī)療機構(gòu)的行政上級，因此在對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管行為上也更具有力度。

當(dāng)然，無論是在神木還是在沭陽，醫(yī)療服務(wù)體系中當(dāng)然還存在不少問題，例如也存在著

“

以藥補醫(yī)

”

的現(xiàn)象。但是，必須強調(diào)的是，這類問題并不是醫(yī)療機構(gòu)的所有制所帶來的，而是存在于全國各地所有公立的或民營非營利性醫(yī)療機構(gòu)之中。

具體來說，

“

以藥補醫(yī)

”

現(xiàn)象的存在與所有制無關(guān)，而是政府價格管制體制和政策的不當(dāng)所致。醫(yī)藥價格管制制度引致了醫(yī)療服務(wù)市場的價格扭曲，而價格扭曲則進一步傳導(dǎo)到醫(yī)療機構(gòu)的組織行為和醫(yī)生的診療行為之中。由此，如果借口民營醫(yī)療機構(gòu)

“

以藥補醫(yī)

”

等問題，斷言醫(yī)療服務(wù)體系民營化行不通，那就會在認識上陷入因果不分的陷阱而不能自拔。

再次，蕪湖和子長醫(yī)改實踐的結(jié)果表明，把公立醫(yī)療機構(gòu)恢復(fù)為傳統(tǒng)國有事業(yè)單位的種種做法，諸如對公立醫(yī)療機構(gòu)的人力資源管理采取定崗定編的措施、保障醫(yī)務(wù)人員的工資等，事實上維護甚至強化了公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)地位，即便在很短的一個時期內(nèi)或許能降低一些醫(yī)療服務(wù)的人均次費用水平，從而造成一種看病不貴的假象，但不具有可持續(xù)性。

一方面，當(dāng)?shù)仄骄t(yī)藥費用統(tǒng)計數(shù)字的下降掩蓋了很多其他現(xiàn)象，尤為突出的是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性降低，調(diào)動積極性成為當(dāng)?shù)卣男绿魬?zhàn)；另一方面，在財政補供方以及相應(yīng)績效考核措施的主導(dǎo)下，醫(yī)療機構(gòu)的工作重心圍繞著行政考核的指揮棒轉(zhuǎn)，而對于指揮棒顧及不到的方面，例如推諉看起來病情較為復(fù)雜或嚴重的病人，則聽之任之。

實際上，以財政

“

補供方

”

為主導(dǎo)的地方，一般來說，當(dāng)?shù)卣畷诟母锏脑圏c期間，對當(dāng)?shù)刈罹哂杏绊懥Φ墓⑨t(yī)院祭出高額投入的新政。在短期大手筆財政直接投入的境況下，當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院自然會在硬體設(shè)施或財務(wù)狀況

尤其是在財政全額支付債務(wù)的情況下

)

上有顯著的改觀。但是，一旦財政不再保持持續(xù)的大手筆直接投入，這些公立醫(yī)院的運營將遭遇

“

大鍋飯

”

式的困境。

最后，在降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔(dān)方面，政府財政

“

補供方

”

的效果，遠不及

“

補需方

”

。從全國的情況來看，城鄉(xiāng)居民在過去若干年內(nèi)醫(yī)療負擔(dān)如果有所降低，其貢獻因子也壓倒性地來自基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平和保障水平的不斷提高。就本項目的案例研究，在具有較高可比性的神木和子長兩縣，政府財政對于醫(yī)療事業(yè)的人均支出水平相差無幾，但是神木縣的

“

補需方

”

模式讓當(dāng)?shù)孛癖娍床≈尾r的自付比大幅度下降，而子長縣的

“

補供方

”

模式卻沒有做到這一點。

因此，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔(dān)需要靠建立全民醫(yī)療保險制度，需要政府集中財力逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平，進而提高保障水平。與此相關(guān)聯(lián)，醫(yī)療保險還必須有效地推進醫(yī)保付費改革，才能控制醫(yī)藥費用持續(xù)不斷高增長的態(tài)勢。然而，醫(yī)療保險有效發(fā)揮控費作用的一個前提條件，就是要建立一個民營醫(yī)療機構(gòu)為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給體系。神木甚至沭陽醫(yī)改的成功經(jīng)驗充分證明了這一點。