“早晚刷牙”可不是一成不變，醫(yī)生：70歲后得改掉2個(gè)刷牙習(xí)慣！
關(guān)鍵詞：刷牙
2022年4月20日，國(guó)家醫(yī)保局在其官網(wǎng)上發(fā)布了《關(guān)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查的情況通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：《通報(bào)》）。從《通報(bào)》公布的內(nèi)容來(lái)看，2017年1月—2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付23343609.64元；2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬(wàn)元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。
在國(guó)家和地方各級(jí)人民政府不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、對(duì)騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)的當(dāng)下，同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)行為的曝光無(wú)疑再一次證明了醫(yī)?；鸨O(jiān)管所面臨的形勢(shì)之嚴(yán)峻、任務(wù)之艱巨和問(wèn)題治理之復(fù)雜。
一、守衛(wèi)基金安全：一場(chǎng)注定持久的戰(zhàn)斗
2018年9月11日，國(guó)家醫(yī)保局在掛牌不到4個(gè)月、多數(shù)地方醫(yī)保局尚未成立的情況下，就聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門(mén)部署開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，在全國(guó)范圍內(nèi)全面吹響了打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈臎_鋒號(hào)。
三年多以來(lái)，在各級(jí)黨委政府的大力支持和以醫(yī)保部門(mén)為牽頭的各相關(guān)部門(mén)的共同努力下，常態(tài)化、制度化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制日益健全、不斷完善，老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”更加安全，老百姓的醫(yī)保權(quán)益得到了更好保障。2018年-2021年，累計(jì)追回醫(yī)保基金分別為10.08億元、115.56億元、223.11億元、234.18億元；解除定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量分別為1284家、6730家、6008家、4181家；查處參保人員分別為24192人、33072人、26098人、45704人。
“同濟(jì)醫(yī)院事件”的曝光再次說(shuō)明了打擊欺詐騙保行為、守衛(wèi)基金安全工作的長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性。究其原因：
一是醫(yī)保制度運(yùn)行面臨著復(fù)雜的外部環(huán)境。醫(yī)保管理涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長(zhǎng)、經(jīng)辦環(huán)節(jié)多，以及醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重信息不對(duì)稱(chēng)的行業(yè)特征和第三方付費(fèi)機(jī)制等制度特點(diǎn)，使得醫(yī)?；鸢踩珪r(shí)常面臨著道德風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等侵?jǐn)_，再加上不法分子欺詐騙保手段愈發(fā)隱蔽、基金不合理支出成因眾多，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管在客觀現(xiàn)實(shí)中面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
二是地方基金監(jiān)管人員在思想上存在顧慮。一些地區(qū)基金監(jiān)管工作人員思想保守、認(rèn)識(shí)僵化、觀念陳舊、瞻前顧后，不敢管、不會(huì)管問(wèn)題突出。在基金監(jiān)管的實(shí)際工作中，往往縮手縮腳、得過(guò)且過(guò)，主觀上缺少積極性，行動(dòng)上缺乏主動(dòng)性，只求過(guò)得去，不求過(guò)得硬，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作失之于軟、失之于松、失之于寬。比如，一些地方檢查僅針對(duì)定點(diǎn)零售藥店、民營(yíng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“軟柿子”，不敢碰公立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“硬骨頭”。還比如，一些地方發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不敢深挖嚴(yán)查，不敢從重從快處理。甚至國(guó)家飛檢組查出的問(wèn)題，不僅不乘勝追擊，反過(guò)來(lái)還幫忙捂蓋子，幫忙說(shuō)情打招呼，也不敢曝光案件，擔(dān)心給當(dāng)?shù)攸h委政府抹黑。由于認(rèn)識(shí)上的不到位，不僅扭曲了基金監(jiān)管者的角色定位，沒(méi)有做到守土有責(zé)，更重要的是使基金監(jiān)管的威力大打折扣。
三是少數(shù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)基金監(jiān)管的認(rèn)識(shí)不足。在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布實(shí)施之后，并且是在醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加強(qiáng)的當(dāng)下，曝出“同濟(jì)醫(yī)院事件”，說(shuō)明依然有少數(shù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)防范欺詐騙保行為的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還沒(méi)有全面繃緊規(guī)范診療、合法經(jīng)營(yíng)這根弦，依然存在僥幸心理。
四是醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制還有待進(jìn)一步完善。隨著國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）的出臺(tái)以及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第735號(hào)令）的頒布實(shí)施，醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建設(shè)有了突破性進(jìn)展，基金監(jiān)管體系框架基本形成，基金監(jiān)管工作也已經(jīng)從遭遇戰(zhàn)轉(zhuǎn)向陣地戰(zhàn)。
但從目前的情況來(lái)看，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作依然還是以被動(dòng)應(yīng)付為主、臨時(shí)舉措為主，集中在點(diǎn)上突破，長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)依然任重道遠(yuǎn)。突出表現(xiàn)在：醫(yī)保基金監(jiān)管的信息化和智能化程度依然不足、醫(yī)療保障領(lǐng)域法制建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相對(duì)滯后、對(duì)過(guò)度診療等造成醫(yī)藥費(fèi)用嚴(yán)重浪費(fèi)的行為沒(méi)有有效治理舉措、醫(yī)?；鸨O(jiān)管與醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格管理沒(méi)有形成良性互動(dòng)、對(duì)違法違規(guī)行為的查處與其他部門(mén)的銜接還不夠深入。如此等等，需要進(jìn)一步從制度、體制、機(jī)制、能力等多方面加大工作力度，加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，建立整體防控體系，從根本上提高監(jiān)管績(jī)效。
二、堅(jiān)決打擊違規(guī)：彰顯的不僅僅是決心
同濟(jì)醫(yī)院作為湖北省的區(qū)域醫(yī)療中心，國(guó)內(nèi)知名的三甲醫(yī)院，綜合實(shí)力居國(guó)內(nèi)醫(yī)院前列，是國(guó)家高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院。其骨科更是國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、湖北省骨科醫(yī)療質(zhì)量控制中心，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研三位一體，在國(guó)內(nèi)外具有很高醫(yī)療和學(xué)術(shù)聲譽(yù)的骨科疾病診療中心。顯然，同濟(jì)醫(yī)院無(wú)疑是一塊難啃的“硬骨頭”。
據(jù)悉，大約兩個(gè)月前，接到業(yè)內(nèi)人士舉報(bào)后，在國(guó)家醫(yī)保局的直接督導(dǎo)下，由多部門(mén)多人員組成的高規(guī)格調(diào)查小組前往同濟(jì)醫(yī)院開(kāi)展全面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材等問(wèn)題，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題也正在進(jìn)一步核實(shí)過(guò)程中。對(duì)此，武漢市醫(yī)保局根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出如下處理：1.責(zé)令整改；2.對(duì)該院自查并主動(dòng)退回騙取醫(yī)?；鸾痤~19157462.10元處2倍罰款38314924.20元；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額4186147.54元處5倍罰款20930737.70元，合計(jì)59245661.90元；3.責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；4.依法依規(guī)向公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門(mén)移送該案問(wèn)題線(xiàn)索。同時(shí)，為切實(shí)保障參保群眾就醫(yī)權(quán)益，在同濟(jì)醫(yī)院暫停骨科醫(yī)保服務(wù)期間，有序引導(dǎo)參保患者前往其他醫(yī)院骨科就醫(yī)。
上述處理決定，彰顯了如下三點(diǎn)：
一是對(duì)違法違規(guī)行為絕不姑息的鮮明立場(chǎng)。同濟(jì)醫(yī)院作為國(guó)內(nèi)知名的公立三甲醫(yī)院，對(duì)其違規(guī)行為的處理無(wú)疑會(huì)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，調(diào)查小組成員在調(diào)查過(guò)程中無(wú)疑也會(huì)感受到來(lái)自方方面面的壓力，遭遇到各種各樣的阻力。在這種情況下，醫(yī)保部門(mén)頂住壓力、迎難而上、不懼困難、想方設(shè)法，全面完整地掌握了同濟(jì)醫(yī)院違法違規(guī)的第一手證據(jù)材料，坐實(shí)了其套騙取醫(yī)?；鸬氖聦?shí)，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行了初步處理，在業(yè)內(nèi)引起了極大的反響。這一切不僅彰顯了黨和政府對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榻^不姑息的“零容忍”態(tài)度，以及維護(hù)醫(yī)保基金安全的堅(jiān)定決心和信心，也彰顯了醫(yī)保執(zhí)法部門(mén)在法律法規(guī)面前一律平等、一視同仁、敢于碰硬、勇于亮劍的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。
二是對(duì)違法違規(guī)行為的處置依法合規(guī)適當(dāng)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，“由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議”。
從《通報(bào)》公布的初步處理結(jié)果來(lái)看，醫(yī)保部門(mén)按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，對(duì)同濟(jì)醫(yī)院自查并主動(dòng)退回騙取的醫(yī)保基金金額處2倍罰款、對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額處5倍罰款、責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，適用法律法規(guī)準(zhǔn)確恰當(dāng)，為處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保樹(shù)立了一個(gè)執(zhí)法標(biāo)桿。
三是在處理的同時(shí)注重保障群眾醫(yī)療需求。強(qiáng)化基金監(jiān)管、打擊欺詐騙保、守護(hù)基金安全的終極目的是為了切實(shí)維護(hù)人民群眾的醫(yī)療保障權(quán)益，有效保障人民群眾的看病就醫(yī)權(quán)。《通報(bào)》明確提出，“在同濟(jì)醫(yī)院暫停骨科醫(yī)保服務(wù)期間，有序引導(dǎo)參?；颊咔巴渌t(yī)院骨科就醫(yī)”，說(shuō)明醫(yī)保部門(mén)并不是一味地就事論事、為了處理而處理，而是在事件處理過(guò)程中充分考慮人民群眾的看病就醫(yī)需求，努力將因?yàn)闀和＿`規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)而對(duì)人民群眾看病就醫(yī)所造成的影響降到最低。這也從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了醫(yī)保部門(mén)一切為了人民的服務(wù)情懷。
三、創(chuàng)新監(jiān)管格局：構(gòu)筑基金的銅墻鐵壁
由于醫(yī)保領(lǐng)域有著信息高度不對(duì)稱(chēng)的行業(yè)特征，因此也就成為了道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)、頻發(fā)、多發(fā)之地，從而決定了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性，以及加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的必要性和重要性。因此，當(dāng)前的緊迫任務(wù)就是要加快“建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局”，從而全面建立全領(lǐng)域、全流程、全方位、全民動(dòng)員、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、多方協(xié)同的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，不斷提升人民群眾維護(hù)醫(yī)?；鸢踩挠X(jué)悟，不斷提高監(jiān)管對(duì)象的自律意識(shí)，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍，凈化制度運(yùn)行環(huán)境，構(gòu)筑起護(hù)衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩摹般~墻鐵壁”。具體來(lái)說(shuō)：
一是在“空間”層面上。全面推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，將醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用全部納入監(jiān)管范圍，實(shí)現(xiàn)“全領(lǐng)域”監(jiān)管。
二是在“時(shí)間”層面上。全面建立并不斷完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)一步完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，提升智能監(jiān)控功能，不斷加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。同時(shí)，開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
三是廣泛發(fā)動(dòng)群眾。通過(guò)建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。同時(shí)，建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。
四是實(shí)現(xiàn)部門(mén)聯(lián)動(dòng)。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。同時(shí)，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量。
五是多方高效協(xié)同。建立和完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人，對(duì)經(jīng)醫(yī)保部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。同時(shí)，對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。