脂肪肝患者注意！這3種蔬菜比蒜苔更傷肝，醫(yī)生緊急叫停
關(guān)鍵詞：脂肪肝
看病主要分三部分，一是急診。世界多數(shù)國家都實(shí)行
“
先看病不付費(fèi)
”
，或事后由醫(yī)保結(jié)算，沒有醫(yī)保無力付費(fèi)者全部由政府基金支付。二是門診。全民醫(yī)保國家，除付醫(yī)師處方費(fèi)等個(gè)人自付部分外，其余診療和藥費(fèi)個(gè)人不必再付費(fèi)。由醫(yī)院和藥房（局）與醫(yī)保結(jié)算。三是住院部分，個(gè)人按比例支付，其余由醫(yī)保支付。費(fèi)用沒有限額，上不封頂。但美國等對(duì)個(gè)人支付有
“
封頂線
”
，即個(gè)人年支付醫(yī)藥費(fèi)超過
5000
美元，家庭年支付醫(yī)藥費(fèi)超過
1
萬美元的，由聯(lián)邦和州政府基金全部負(fù)擔(dān)。
中國沒有真正的全民醫(yī)保
先看病后付費(fèi)在中國為何實(shí)現(xiàn)困難？有關(guān)方面稱的
“
患者的誠信問題
”
是個(gè)偽命題。逃單在任何國家都是有的。在中國因?yàn)獒t(yī)保的投資水平不同，醫(yī)保的監(jiān)管也不到位，醫(yī)療的規(guī)范化也有問題，過度醫(yī)療問題也很大，很難單獨(dú)說患者的誠信問題。先看病后付費(fèi)如何實(shí)行？其實(shí)是要先有醫(yī)保
“
預(yù)付費(fèi)
”
制度，就是衛(wèi)生部沒有強(qiáng)調(diào)的控費(fèi)制度，如果醫(yī)院開大處方怎么辦？不能離開這個(gè)談醫(yī)保付費(fèi)。目前的中國醫(yī)改應(yīng)先練好內(nèi)功，將包括醫(yī)保監(jiān)管制度、醫(yī)院控費(fèi)制度、醫(yī)院治療規(guī)范化等主要的工作做好。而不應(yīng)該向百姓推行什么新制度，許什么愿。
更關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)真正的全民醫(yī)保。目前的
“
醫(yī)保全覆蓋
”
指的是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保以及新農(nóng)合制度這三個(gè)方面。有數(shù)據(jù)稱目前的醫(yī)保覆蓋有
90%
以上，這是不準(zhǔn)確的。所謂的
“
世界上最大的醫(yī)療保障體系
”
只是一種說法，職工醫(yī)保是可以做到覆蓋的，一年有
2000
多元的投資能力，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保也好一些，能達(dá)到人均
500-600
元。而嚴(yán)格說起來，新農(nóng)合一年每人只有
240
元，還談不上醫(yī)療保障。中國的問題在于沒有真正意義上的全民醫(yī)保，所以預(yù)付費(fèi)制度還不能實(shí)現(xiàn)。
中國不算全民醫(yī)保國家，而稱作
“
醫(yī)保全覆蓋
”
，日本也是類似的說法，但其實(shí)施上全民性更強(qiáng)。不妨看下日本是如何做到預(yù)付費(fèi)制度的。
日本有多種類醫(yī)保，不同的醫(yī)保覆蓋了全國所有居民。這與我國情況相似，也是
“
醫(yī)保全覆蓋
”
。日本
1961
年實(shí)現(xiàn)了全民加入公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度及養(yǎng)老金制度。此后在高度經(jīng)濟(jì)增長下，建立了包括母子福利、兒童福利，針對(duì)疾病和受傷的
“
醫(yī)療保險(xiǎn)
”
，以及
“
勞動(dòng)保險(xiǎn)
”
，上年紀(jì)時(shí)或者遭遇疾患時(shí)等情況下支付年金的
“
年金保險(xiǎn)
”
，以及隨著年齡增加需要護(hù)理時(shí)的
“
護(hù)理保險(xiǎn)
”
等，實(shí)現(xiàn)了從
“
出生到死亡
”
一整套社會(huì)保障福利制度。
日本的醫(yī)療保險(xiǎn)大體可分為四個(gè)部分：一是由保險(xiǎn)協(xié)會(huì)主辦的
“
中小
企業(yè)
聯(lián)合保險(xiǎn)
”
，中小企業(yè)職工參保，中央財(cái)政投入
16.4%
，余下的被保險(xiǎn)人和雇主各承擔(dān)一半。二是各個(gè)大企業(yè)單獨(dú)主辦的健康保險(xiǎn)，企業(yè)繳的比例大，個(gè)人比例低，這也是大企業(yè)吸引人才的辦法之一。三是
900
萬公務(wù)員參保
“
共濟(jì)組合
”
。四是
“
地方國民健康保險(xiǎn)
”
，由地方政府主辦，個(gè)體工商業(yè)者、農(nóng)民、靠年金生活者和非正式雇傭的臨時(shí)工等參保。
“
地方國民健康保險(xiǎn)
”
由中央財(cái)政負(fù)擔(dān)
41%
，地方財(cái)政負(fù)擔(dān)
9%
，被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)
50%
。此外，還有后期高齡者醫(yī)療制度，約
1400
萬
75
歲以上高齡老人在保。極貧困人口，政府則代交醫(yī)療保險(xiǎn)金。因此，日本的醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)量很多。雖然有數(shù)千家醫(yī)保機(jī)構(gòu)，但籌資能力、醫(yī)療保障的水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻沒有差別，是相同的。
我曾問日本首相等政府高級(jí)官員，在醫(yī)療上有什么特殊的服務(wù)嗎？回答說：
“
除天皇在皇宮里有家小
醫(yī)院
外，從首相、大臣、公務(wù)員到企業(yè)職工、農(nóng)民、店員，得到的醫(yī)療服務(wù)和用藥水平都是相同的。
”
因?yàn)檫M(jìn)入這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的各醫(yī)保機(jī)構(gòu)（法人）付費(fèi)和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有醫(yī)院看病，只按醫(yī)保規(guī)定付費(fèi)就可以了。如參保人工作或居住地變動(dòng)，醫(yī)保也可以順利轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出。
只有自付和聯(lián)合體結(jié)算，沒有
“
報(bào)銷
”
環(huán)節(jié)
在日本，醫(yī)保和醫(yī)院（病院）、藥局的結(jié)算，有一套非常復(fù)雜的結(jié)算方式和系統(tǒng)，主要是以點(diǎn)數(shù)來計(jì)算，再換算成金額。
患者的付費(fèi)方式比較簡單，因?yàn)樗嗅t(yī)療和用藥（約
4
萬品種規(guī)格的處方藥）都納入醫(yī)保。只需自付部分費(fèi)用即可。根據(jù)年齡不同規(guī)定也有不同，最小的孩子與最老的老人，自付比例最低。日本《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)給付的范圍：醫(yī)療費(fèi)、看護(hù)費(fèi)、住院伙食費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、轉(zhuǎn)送費(fèi)的支付；傷病津貼的支付；喪葬費(fèi)的支付；一次性育兒津貼的支付；生育津貼的支付；家庭療養(yǎng)費(fèi)、家庭上門護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)及家庭轉(zhuǎn)送費(fèi)的支付等等。同時(shí)對(duì)超高額自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用也規(guī)定了二次減免的辦法，患者住院時(shí)還可獲得相關(guān)補(bǔ)助津貼?？床≈委煱l(fā)生的費(fèi)用除個(gè)人需按比例支付外，其余不必個(gè)人去
“
報(bào)銷
”
，由醫(yī)院、藥局與各個(gè)醫(yī)保組織和聯(lián)合體結(jié)算。經(jīng)審查后，一個(gè)月內(nèi)資金可以劃撥到醫(yī)院或藥局。一般審核是統(tǒng)一由第三方進(jìn)行，支付則由各醫(yī)保基金或聯(lián)合體。
醫(yī)保承擔(dān)了絕大部分費(fèi)用，而且不像中國有最高報(bào)銷限額，而是
“
無限責(zé)任
”
。問題的關(guān)鍵在于控制醫(yī)療和藥品支出的費(fèi)用。醫(yī)生通過處方獲該得
“
處方費(fèi)
”
，與藥價(jià)和藥品的數(shù)量無關(guān)。社會(huì)藥局
（藥店
）藥師指導(dǎo)病人如何用藥，并監(jiān)督醫(yī)生的處方，也可以把醫(yī)生開的高價(jià)藥換成價(jià)格低的仿制藥。藥局不靠賣藥獲利，而是通過藥師指導(dǎo)病人的服務(wù)獲得藥品的
“
調(diào)劑費(fèi)
”
等。這樣的
“
處方費(fèi)
”
、
“
診療費(fèi)
”
和
“
調(diào)劑費(fèi)
”
都由醫(yī)院或藥局向醫(yī)保申報(bào)獲得補(bǔ)償。
醫(yī)院賣藥，控費(fèi)就難以實(shí)行。據(jù)調(diào)查，
1992
年是日本醫(yī)藥分業(yè)的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。日本對(duì)全部處方藥的出廠價(jià)實(shí)行政府定價(jià)，并規(guī)定商業(yè)和醫(yī)院、社會(huì)藥局加價(jià)總共不能超過藥價(jià)的
15%
。日本藥品生產(chǎn)企業(yè)基本退出了藥品的流通和銷售業(yè)。日本每兩年一次調(diào)整藥品的出廠價(jià)，經(jīng)過
10
多次調(diào)價(jià)，藥價(jià)不斷降低。由于規(guī)定患者處方購藥，社會(huì)藥局的醫(yī)保支付
“
點(diǎn)數(shù)
”
高于病院藥房，處方外流，醫(yī)院、醫(yī)藥商業(yè)從商品中營利的空間被大大壓縮。多數(shù)病院除住院患者外，不再保留藥房。
藥品
流通業(yè)也實(shí)現(xiàn)了重組，集中度大大提高。現(xiàn)在社會(huì)藥局的藥品銷量占
60%
左右，如加上
30%
的住院用藥，
醫(yī)藥
不分業(yè)的僅為
10%
。據(jù)介紹，主要因?yàn)槿毡緧u嶼多，居住分散，有些偏遠(yuǎn)地區(qū)沒有社會(huì)藥局所致。
在調(diào)查中，我問醫(yī)院，是否有醫(yī)師因處方和治療不合理，醫(yī)保拒絕支付的。醫(yī)院院長說，每年都有這種現(xiàn)象。我問那怎么辦？院長說只好由醫(yī)院來負(fù)擔(dān)這筆費(fèi)用。我說醫(yī)院是否要對(duì)醫(yī)生處理？他說一般不會(huì)。醫(yī)生會(huì)感到不好意思，以后盡量減少出現(xiàn)這種情況。為了減輕大病高額醫(yī)藥費(fèi)患者的負(fù)擔(dān)，
2012
年起，又規(guī)定對(duì)曾經(jīng)住院治療又進(jìn)行門診治療，并且同一個(gè)月在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用超過自己負(fù)擔(dān)的限定額時(shí)，患者在窗口的支付只限于自己負(fù)擔(dān)的限定額，超出部分由保險(xiǎn)支付給醫(yī)院。用這種方式來代替原來的患者先全額付款然后再申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼的程序。這也算是先看病，少付費(fèi)和不付費(fèi)的方式。
在醫(yī)保的繳費(fèi)上有差別，各級(jí)政府財(cái)政在支持上也有區(qū)別，在最終的醫(yī)療服務(wù)上卻實(shí)現(xiàn)了公平。日本的診所、病院、藥局，醫(yī)生和藥師，都在各自的領(lǐng)域通過服務(wù)競(jìng)爭獲得了活力和發(fā)展空間。
（朱幼棣作者系《大國醫(yī)改》作者曾任國務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司司長