醫(yī)生告誡：愛吃火龍果的請注意了？看完趕緊告訴家里人！少吃
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有關信達PD-1單抗首次出海失利在業(yè)界引起廣泛熱議，各種分析討論可謂仁者見仁，智者見智。這件事帶給中國新藥界的深度思考有哪些，寫意君與美國醫(yī)藥分析專家孟八一老師進行了多次電話討論，特別是針對中國創(chuàng)新藥的商業(yè)化之路涉及的三個問題：能不能以仿制藥養(yǎng)創(chuàng)新藥？能不能以低價格贏得美國新藥市場？能不能以美國市場養(yǎng)中國新藥？以下是孟八一老師的分析。
FDA召集的信迪利單抗ODAC會議已經過去10天，國內醫(yī)藥界的同仁關注度之高，稱之為“制藥界的春晚”。14:1的結果，有人說“意料之中”，更多的人說“意料之外”。
作為此次事件的始作俑者，F(xiàn)DA腫瘤卓越中心主任Richard Pazdur博士“I have a right to change my mind”的說法，恐怕沒人“意料之中”。無論怎樣，寄予厚望的中國首個PD-1單抗在進入美國的路途上，算是暫時擱淺。
有關這一結果，有人說是啟示，也有人說是教訓，更有人說是經驗和收獲，國內國外，大咖小眾，已有很多文章可見，很多談話可聞。
樂觀者認為，這是個案，偶然現(xiàn)象，并不影響中國創(chuàng)新藥未來之大局。悲觀者認為， ODAC投票對中國創(chuàng)新藥出海之影響，相當于2015年“7.22”對中國制藥之影響，幾乎是要大家推倒重來。之所以如此，是因為太多的人，把信迪利單抗美國試水，看成了中國創(chuàng)新藥的能不能，如何能進入美國市場的風向標。
本文僅將此案做個引子，針對中國藥物創(chuàng)新的三個說法，談一下本人之淺見。
這三種說法，一是“以仿養(yǎng)創(chuàng)”，用仿制藥的收益補創(chuàng)新藥費用；二是“國際化，以賣到國外高價格彌補創(chuàng)新之花費”；三是，做大國際，美國之外，其他國際市場，包括“一帶一路”市場還大得很。我個人認為，這三條路都走不通，或者不好走。
1、
“以仿養(yǎng)創(chuàng)”不著邊際
從2017年4+7開始，一撥又一撥集采定價和“靈魂砍價”，把仿制藥壓得喘不過氣來，曾信誓旦旦地喊以防養(yǎng)創(chuàng)也失去了音訊。
在制藥工業(yè)中，創(chuàng)新和仿制，完全是不同的概念和不同邏輯的兩個產業(yè)。創(chuàng)新藥是通過創(chuàng)造，把“創(chuàng)意”和“分子”變成“藥物”，從市場攝取“產品價值”。仿制藥是“純工業(yè)制造”，賣給市場的是“制造邊際成本+利潤”。
一個具體企業(yè)（也就是個別企業(yè)），用相當數(shù)量的仿制藥收益（現(xiàn)金流）支付個別創(chuàng)新藥是可能的。放到整個產業(yè)，這種邏輯就是不可能的。
例如，2019年美國的仿制藥銷售接近1000億美元，總利潤不足5%，也就是說只有50億美元利潤，還不夠一家制藥巨頭一年的R&D投入。印度是個全仿制藥產業(yè)國家，可是到今天，你看到過哪家印度仿制藥巨頭去做藥物創(chuàng)新？
在我們國家，一旦集采談判，把仿制藥的利潤壓縮到“合理區(qū)間”，仿制藥本身能夠運作，已經很不簡單了，哪里還有錢去支付創(chuàng)新？
2、
國外高價彌補國內低價，
很少有這樣的好事
所謂國外高價，實際上是指“美國高價”。沒錯，美國是全球藥物價格最高的國家，2018年，美國幾乎支付全球創(chuàng)新藥的67%的利潤。美國不歧視外國進入者（很多歐洲和日本制藥在美國賺錢）。
但是，進入美國市場的基本前提有兩條。
第一，必須按照FDA指手畫腳的去做，只有FDA批準，你才能看得到這個高價；第二，美國的支付人愿意支付（注意：不是美國病人需要），因為全球67%的創(chuàng)新藥利潤，不是全體美國人支付的（也不是美國政府支付的），而是美國的雇主支付和商業(yè)醫(yī)保的私人支付支付的。達到FDA的標準并不難，難的是讓私人支付付錢。
從1980年開始，F(xiàn)DA批準的所有新藥（NDA）中，只有20%可以收回投資，80%是不賺錢的。
也許你會說，在中國搞創(chuàng)新，成本低，可以以低價格競爭。美國創(chuàng)新藥的價格競爭邏輯不是降價，而是提價，不是競爭銷售前的價格，而是競爭銷售后的返款（rebate）！所以，低價格競爭，搞得不好，反而“成事不足，敗事有余”（禮來事前聲稱要降價40%很可能觸動相關方的利益，對這次PD-1獲批只能是不利的）。
美國的藥物定價和報銷過于復雜，不在這里展開。我只想說，美國創(chuàng)新藥市場，無論是研發(fā)制造，還是銷售報銷，是寡頭壟斷的“巨彈藥物（blockbusters）”市場。如果沒有開發(fā)和銷售巨彈藥物的實力，在美國賣藥賺錢，剩下的只有運氣。
所謂“以量換價，酒好不怕巷子深”仿制藥理念，在美國的創(chuàng)新藥市場不好使。
有分析說信迪利單抗是想按照生物類似物的路子向FDA申報，最終以低價格取勝。那么，美國生物類似物的市場怎么樣呢？
我們來看一下美國國會預算辦公室2021年的報告（Research and Development in the Pharmaceutical Industry，CBO，2021）：截止到2020年，F(xiàn)DA共批準了29個生物類似物。2017年美國biologics總銷售1250億美元，但是，生物類似物僅銷售了9億美元！這充分說明了，美國制藥市場生物創(chuàng)新藥巨頭對便宜生物類似物的市場壓制！
在美國的藥物消費鏈條上，除了吃藥的之外，所有沾邊的人，都是高價格受益者，在美國創(chuàng)新藥降價，是要遭群毆的！
3、
“美國之外”是有限市場
美國之外市場有沒有？“有”，但是“有限”。
為什么？美國制藥對全球市場的壟斷，除了美國的創(chuàng)新能力外，還有一個更厲害的“FDA”，這就是“FDA的標準”?！癋DA的標準”幾乎就是全球標準，無論是窮國，還是富國，盡管各有自己藥品監(jiān)管法，但是，絕大多數(shù)不過是再版FDA（包括我們自己），還有很多國家直接使用FDA。
仿制藥還好說，全球還有ICH，還有WHO基本藥物。但是，新藥不一樣，在很多國家，即便是很窮的國家，不是FDA批準的新藥，可能也不好賣，即便是“好藥”，留給你的市場和價格，也相當有限。賣藥和賣電視是兩回事，藥物屬于虛擬商品，除了價格之外，還有信譽。
說了這么多，是不是我們自己就不能搞創(chuàng)新藥呢？“能”！把精力和熱情聚焦到14億人的中國市場，這個市場足夠大，資本也足夠多，未來國家大健康的投入也不會少。能夠滿足14億人的“unmet needs”，那已經是相當了不起的成就。
我同意搜狐網(wǎng)16日的一篇文章關于《十四五醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展規(guī)劃》解釋中一段對未來中國藥物產業(yè)國際化的描述：
總結成一句話：“按照FDA的標準創(chuàng)新，滿足14億人的臨床未滿足需求”。當你在國內滿足了中國市場的未滿足，世界，包括美國，沒理由不歡迎你進入它的市場！