38歲男子確診肝硬化，天天吃香菇，4個月后去復診，醫(yī)生：你干了啥
關鍵詞：肝硬化
構建HMO體系必需形成“醫(yī)、藥、保、數(shù)”的能力閉環(huán)，才能最終形成以健康為中心的全周期服務閉環(huán)
2022年，將成為中國健康管護組織（HMO）加速進擊之年。
近五十年前的《健康維護組織法案》，令美國HMO快速崛起，催生了以聯(lián)合健康為典型代表的醫(yī)療健康產業(yè)巨頭。
去年10月，國務院醫(yī)改領導小組發(fā)布的《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（國醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號）（下簡稱“2號文”），高頻提及“推進醫(yī)療聯(lián)合體建設”，被業(yè)內視為中國在支付改革驅動下，深化醫(yī)療供應體系再造，推動建立中國版健康管護組織的標志。
當下，由“超級支付方”醫(yī)保部門牽頭，中國正全面推動從“治病為中心”向“健康為中心”轉變，數(shù)字化已成為中國醫(yī)療服務體系升級的引擎。從福建三明開始，天津、山東泰安等區(qū)域正以支付改革為切入、以數(shù)字化為驅動，落地緊密型醫(yī)聯(lián)體，構建新時代的健康管護組織。
中國作為全球規(guī)模最大的統(tǒng)一市場和第一人口大國，這一新型HMO的構建將在數(shù)字化的驅動下呈現(xiàn)出比美國聯(lián)合健康投入更輕、發(fā)展更快的趨勢，也是中國借助“雙循環(huán)”實現(xiàn)醫(yī)療健康產業(yè)彎道超車的一次重要機遇。
中國版HMO如何彎道超車？
HMO的誕生與美國欲控制迅速瘋漲的不合理醫(yī)療費用息息相關。1973年，美國國會通過《健康維護組織法案》，鼓勵健康維護組織（HMO）的快速發(fā)展，這是管理式醫(yī)療中最主流的一種形式。這項法案直接推動了美國管理式醫(yī)療的迅速發(fā)展，1974年成立的聯(lián)合健康就是這一模式的代表。
HMO背后的核心變革在于，醫(yī)療支付方與醫(yī)療服務提供者合作，通過健康風險管理、服務利用管理和醫(yī)療質量管理等方式共同參與醫(yī)療服務的平衡，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務的成本、效果最佳化。
聯(lián)合健康的商業(yè)模式，便在這樣的背景下快速成長。通過將醫(yī)療服務提供者與保險機構結合，使得雙方成為利益共同體，共同為投保者提供相關服務，打通了“保險+服務”模式。天風證券研報認為，一方面，其健康險業(yè)務以管理式醫(yī)療為抓手，聚攏醫(yī)療資源，構建龐大的醫(yī)療網絡，快速吸引沉淀會員用戶，為健康服務業(yè)務提供穩(wěn)定客源；另一方面，健康服務業(yè)務在健康管理、信息技術服務和藥品福利管理領域形成的專業(yè)能力進一步加固了健康險業(yè)務護城河，并協(xié)助保險公司加強醫(yī)療行為監(jiān)控，有效降低成本，實現(xiàn)風險控制，在互補下最終形成“醫(yī)藥險”業(yè)務閉環(huán)。
不同于美國以商業(yè)保險為主的醫(yī)療支付情況，在中國已實現(xiàn)全民醫(yī)保的背景下，中國式HMO應當是政策、醫(yī)療基礎設施、市場需求、支付手段、技術綜合作用的結果，是一個體系化的工程。在此背景下，“保險+服務”的模式如何落地生根？在中國的政策、市場環(huán)境下，是否或者何時能夠誕生“中國版聯(lián)合健康”？一直是業(yè)內頗具關注也同時頗多爭論的話題。
值得關注的是，“2號文”中 16次提到“醫(yī)療聯(lián)合體建設”，并要求加強對醫(yī)療聯(lián)合體以人民健康為中心的績效考核，探索對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保資金總額付費，鼓勵以省為單位或建立省際聯(lián)盟對國家組織集中帶量采購以外、用量大、采購金額高的藥品耗材實施集中帶量采購等等。
上述分析指出，該文件旨在通過推動分級診療改革，構建以人民健康為中心的健康維護體系，實現(xiàn)更有效且高效的全民健康管護。頂層設計的逐漸明確，使得中國式HMO落地加速。
聯(lián)合健康是在美國鼓勵管理式醫(yī)療的大環(huán)境中，得以快速發(fā)展。同樣的，在中國推動“以健康為中心，構建健康管護組織”的當下，借助數(shù)字化的驅動力，也在催生中國版“聯(lián)合健康”的成長。三明醫(yī)改“操盤手”、福建省三明市人大常委會主任詹積富曾表示：“實現(xiàn)以健康為中心的管理，構建健康管護組織體系是一項重要任務?！?/p>
“支付+供應”驅動中國式HMO加速成長
剖解聯(lián)合健康的商業(yè)模式，可以看到清晰的兩大業(yè)務架構，其一為以健康保險（支付體系）為中心的United Healthcare平臺，另一個是以健康服務為核心的Optum平臺（供應體系），兩大平臺具備的四項能力結合，打通了醫(yī)療服務體系中最重要的支付方與醫(yī)療服務供給方兩大要素。
在健康服務為主的Optum平臺，既有醫(yī)療健康服務平臺，可為超過9000萬人提供健康、心理等醫(yī)療服務。另還有聚焦數(shù)據(jù)分析與信息技術等領域的Optum Insight平臺，可利用數(shù)字化技術改善醫(yī)療服務質量，提高效率。在藥品方面，OptumRx通過其67000多家零售藥房等能力，為美國5600萬人提供全方位的藥房護理服務。通過打通“醫(yī)+藥+保+數(shù)字化”，聯(lián)合健康無疑構建起全生命周期的閉環(huán)服務模式。
鑒于中美“政策與市場”不同，中國在推動構建健康管護組織的實踐中，已經誕生了有別于聯(lián)合健康的路徑和案例。
美國商業(yè)健康險的發(fā)達建立在社會保障體系不足的基礎上，各州政府將公共醫(yī)療保險委托給保險機構運營，因此聯(lián)合健康的客戶主要來自政府部門和企業(yè)的團體客戶。反觀中國，政府已建立起全民醫(yī)保體系，最有話語權的支付方無疑是醫(yī)保部門，如何撬動醫(yī)?；饛摹盀獒t(yī)療服務買單”轉向“為百姓健康買單”是關鍵所在。
在2021年底香港舉辦的首屆亞洲醫(yī)療健康高峰論壇上，微醫(yī)董事長廖杰遠表示，中國的醫(yī)?；鹫龔倪^去的“按發(fā)生”、“按次付費”，逐步開始推行“按人頭”、“按病種”等按效果付費的健康責任制，這是巨大的一個改變，“過去藥品、檢查等是作為醫(yī)療收入項，但是現(xiàn)在開始成為成本項，這時更高質量、更低成本的醫(yī)療服務、技術及藥品將在中國擁有更廣闊的市場，醫(yī)療服務體系的‘生產關系’或也將因此而改變。”
從聯(lián)合健康的模式可以看出，構建HMO需要在醫(yī)療服務的支付側和供應側同時發(fā)力，才能形成閉環(huán)。
結合中國國情，現(xiàn)有HMO模式探索中，三明醫(yī)改無疑是可借鑒的案例。在經歷“治混亂、堵浪費”的1.0階段和“建章程、立制度”的2.0階段之后，目前已進入3.0階段：建立“健康管護組織”，實現(xiàn)從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”。
去年9月，三明出臺《三明市實施“六大工程”推進醫(yī)改再出發(fā)行動方案》，“實施全民健康管護體系完善工程”成為六大工程之首。方案提出，形成合理的分級診療就醫(yī)秩序，健全健康管護體系，完善健康管護制度，同時明確醫(yī)?；鸫虬Ц督Y余的資金可納入醫(yī)療服務收入，用于健康管護、慢病管理、健康促進等。在數(shù)字醫(yī)療平臺的助力下，三明正在加速向“以健康為中心”轉變，數(shù)字化健康管護組織正在形成。
“三明模式”以政府主導，在中國廣泛覆蓋政府醫(yī)保制度的環(huán)境下，企業(yè)在HMO建設中能做些什么？同樣以“支付+供應”體系建設為主要抓手的數(shù)字醫(yī)療平臺微醫(yī)的探索可以作為一個窺視中國版聯(lián)合健康成型的窗口。
2020年1月，天津市政府與微醫(yī)簽署《數(shù)字健康戰(zhàn)略合作協(xié)議》，達成共建數(shù)字健共體等合作，天津成為全國首個全面啟動數(shù)字健康建設的省級行政區(qū)。通過提升醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動水平和運行效率，創(chuàng)建貫穿居民“生命全周期、健康全過程”的健康維護體系，切實提升居民健康指標、降低醫(yī)保支出增幅。
天津基層數(shù)字健共體由天津微醫(yī)互聯(lián)網醫(yī)院牽頭，協(xié)同天津267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，共同組建緊密型互聯(lián)網醫(yī)聯(lián)體，在為居民提供全流程醫(yī)療和健康維護服務的同時，已經開始探索醫(yī)保“整體打包付費”“按病種/按人頭打包付費”等支付方式，并根據(jù)醫(yī)療健康管理質量考核結果，落實“結余留用、超支不補”的激勵約束機制，構建起新的健康責任機制，形成了數(shù)字化的健康管護體系。
從醫(yī)保支付改革的角度看，“天津模式”首次在省級層面實現(xiàn)了醫(yī)保支付方以確定的成本為民眾的健康結果買單，并落地“云管理”“云服務”“云藥房”“云檢查”四個平臺以數(shù)字化賦能基層。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，經過一年多的發(fā)展，健共體試點基層醫(yī)療機構的糖尿病患者規(guī)范管理率達76.68%；對管理時間超過3個月的患者樣本進行分析則顯示，血糖達標率提升了21.58%；而已落地按人頭付費的基層醫(yī)療機構醫(yī)保結余率達到16%-31%。而隨著基層醫(yī)療服務能力和民眾就醫(yī)便捷度的雙提升，健共體內試點基層醫(yī)院的門診量提升了120%。
詹積富對天津的實踐給予了肯定。他在接受媒體采訪時表示：“天津正在建設的數(shù)字健共體，由互聯(lián)網醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立起以家庭醫(yī)生簽約為核心，以慢病管理為抓手的‘健康責任制’。這實際上就是三明醫(yī)改3.0的目標，相關的實踐經驗具有良好的示范效應，成效值得關注?！?/p>
從三明和天津的醫(yī)改探索以及聯(lián)合健康的商業(yè)范式中，不難發(fā)現(xiàn)，構建HMO體系必需形成“醫(yī)、藥、保、數(shù)”的能力閉環(huán)，才能最終形成圍繞健康管理的全生命周期閉環(huán)模式。
“數(shù)字化”HMO會是產業(yè)新機會嗎？
與傳統(tǒng)的HMO不同，以數(shù)字化為支撐的HMO能夠更加高效地整合、配置醫(yī)療產業(yè)鏈上的各個要素，并充分利用有限的醫(yī)療資源覆蓋更大的用戶群體。這樣能夠降低醫(yī)療費用和減少醫(yī)療資源的浪費，同時能夠打通醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)模式，真正形成醫(yī)療服務全流程閉環(huán)。
這是數(shù)字醫(yī)療服務相比傳統(tǒng)醫(yī)療服務的優(yōu)勢。對此，春華資本集團創(chuàng)始人、董事長兼CEO胡祖六博士稱“數(shù)字科技有潛力改善醫(yī)療資源的分配”，并使得“亞洲地區(qū)成為全球最先進、最有效率、最強韌、最平等的醫(yī)健市場?！绷谓苓h認為，中國醫(yī)療體系最大的挑戰(zhàn)，就是醫(yī)療資源的分布不均衡。數(shù)字醫(yī)療的價值在于，不僅能夠把醫(yī)療服務能力“送”到基層；更重要的是，在總額打包付費、醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)改主路徑的背景下，數(shù)字醫(yī)療將成為醫(yī)聯(lián)體建設的驅動力，助力實現(xiàn)“以健康為中心”的目標。
透視聯(lián)合健康的盈利模式可以發(fā)現(xiàn)，其健康服務收入正在快速追趕傳統(tǒng)的健康保險業(yè)務收入。
從近幾年聯(lián)合健康的財報數(shù)據(jù)來看，健康保險業(yè)務增速放緩明顯，海外保險業(yè)務增長乏力，主要依賴于雇主和個人事業(yè)部、聯(lián)邦醫(yī)保和退休人員事業(yè)部這兩塊業(yè)務的增長。因此，利用技術去進行更有效的健康管理和健康保險賠付的控制，將是健康保險業(yè)務一如既往的發(fā)展方向。
而健康服務業(yè)務，其整體增速明顯高于健康保險業(yè)務。2020年，其醫(yī)療服務業(yè)務與健康保險業(yè)務營收比接近4:6，差距進一步縮小，也意味著其醫(yī)療服務業(yè)務已受到市場認可，并有可觀收入。特別是其OptumHealth和OptumRx業(yè)務，未來將成為驅動聯(lián)合健康集團增長的主引擎。
可以看到，醫(yī)療服務的數(shù)字化，也是未來整個醫(yī)療服務產業(yè)的發(fā)展方向。數(shù)據(jù)顯示，從2018年到2020年，聯(lián)合健康營收及凈利潤持續(xù)增長，其營收復合增長率為6.6%，凈利潤率平均為13.4%。2020年，聯(lián)合健康營業(yè)收入超2571億美元，同比增長6.19%。當年歸屬于普通股東凈利潤超154億美元，同比增長11.3%。這可說明在打通“醫(yī)+藥+保+數(shù)字化”后，企業(yè)的營收能力。
反觀國內，香港交易所執(zhí)行董事、集團行政總裁歐冠升曾表示，中國醫(yī)療市場擁有巨大商機，目前中國醫(yī)療總支出約為1萬億美元，占據(jù)全球市場的10%，而且依舊處于高速增長階段。他預計，未來10年，中國醫(yī)療支出規(guī)模將達到3萬億美元。廖杰遠談到，“中國14億的老百姓正從‘以治療為中心’轉向‘以健康為中心’，一個全新的巨大市場正蓬勃而出?！彪p循環(huán)之下，蓬勃發(fā)展的國內醫(yī)健市場為中國版“聯(lián)合健康”的崛起提供了機遇。
據(jù)此前媒體報道，在這個行業(yè)發(fā)展的重大機遇期，微醫(yī)也對其業(yè)務板塊進行了戰(zhàn)略和組織升級——整合旗下各個業(yè)務單元與能力模塊和區(qū)域業(yè)務，組建了以“醫(yī)、藥、保、數(shù)”為核心能力的四個業(yè)務基地，位于前臺的四個利潤中心在業(yè)務上更加聚焦，在組織上更加精細，彼此之間進行協(xié)同提效。
從“支付+供應”兩側具體來看，在支付側，即“?！钡姆矫?，微醫(yī)現(xiàn)有18家互聯(lián)網醫(yī)院打通了醫(yī)保支付，并在多地實現(xiàn)醫(yī)?？傤~管理和按病種/人頭付費，同時推進的“齊魯?！钡柔t(yī)保商保一體化產品、以及防癌險等商業(yè)健康險。在供應側，“醫(yī)”的方面，微醫(yī)在中國各地已擁有超過30家互聯(lián)網醫(yī)院，除了助力三明成為全國醫(yī)改“出發(fā)地”，還在天津、山東等地落地“數(shù)字健共體”，形成數(shù)字化的健康管護組織；在“藥”方面，微醫(yī)擁有服務三明醫(yī)改的海西醫(yī)藥交易中心等平臺，并與醫(yī)療服務的供給側、支付側聯(lián)動形成藥品供應體系；而“數(shù)”則是微醫(yī)的數(shù)字醫(yī)療平臺，形成包括互聯(lián)網醫(yī)院建設、醫(yī)保智能監(jiān)控、數(shù)字慢病管理系統(tǒng)以及智能終端等軟硬一體的數(shù)字化產品體系。
可以預見，在夯實四項能力的基礎上形成的支付側與供應側的壁壘，使其在各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)落地HMO時可以因地制宜選擇第三方合作伙伴聯(lián)合運營，通過資本、資源和人才的“合伙制”拓展、運營，這種相對輕投入的方式，將可讓其在山東、天津等地落地的“健共體”模式在更多區(qū)域快速復制。對于成熟業(yè)務模式的“合伙制”拓展，在醫(yī)療服務行業(yè)多有成功案例，最有代表性的便是愛爾眼科，其通過“體外孵化”方式的連鎖擴張，讓其自2009年底上市后的十年內市值增長了30倍。
公開資料顯示，微醫(yī)2018年至2020年的營收分別為2.55億元、5.06億元和18.32億元，營收復合增長率為168%。其中2020年醫(yī)療服務收入7.06億元，占比38.6%；健康維護服務收入11.25億元，占比61.4%。這一增速也反映了產業(yè)轉型的數(shù)字化公司的普遍規(guī)律，前期基礎設施投資規(guī)模大、投入周期長，而后期成長性高。
值得注意的是，在“醫(yī)+藥+保+數(shù)字化”的能力模型中，“醫(yī)”的壁壘性最強。從聯(lián)合健康的發(fā)展歷程可以看出，公司成立之初，積極收購HMOs、健康計劃，快速拓展服務網絡，積累高壁壘的醫(yī)療資源，之后順理成章地吸引大量客戶加入服務體系成為“會員”，實現(xiàn)市場的快速擴張，而后加大健康險公司收購力度，大力發(fā)展團險業(yè)務，完善支付方業(yè)務布局。而微醫(yī)作為國內最大的數(shù)字醫(yī)療平臺，也是以嚴肅醫(yī)療為主抓手，提供醫(yī)療服務和健康維護服務，而非“醫(yī)藥電商”。截至 2021年底，微醫(yī)連接醫(yī)院超過7900 家，覆蓋全國80% 以上的三級醫(yī)院，95%以上的三甲醫(yī)院；連接的30萬名醫(yī)生中，副主任醫(yī)生及以上占比達57%，主治醫(yī)生及以上占比達 86%。這也是為什么長期鏈接醫(yī)療資源的數(shù)字醫(yī)療平臺，相對保險公司，有領先優(yōu)勢并率先突破模式的原因。
通過對國內外前沿探索實踐的觀察，可以看到數(shù)字化的HMO不僅綜合提升醫(yī)療服務的可及性、有效性和可負擔性，同時也為整個醫(yī)療健康產業(yè)的高質量發(fā)展探索出了方向。以“2號文”為起點，在醫(yī)療服務支付+供應體系改革加速的新時期背景下，中國HMO元年的開啟也正為產業(yè)帶來更大的成長空間。