1 個(gè)病例，教您診斷肺炎支原體感染
肺炎支原體（Mycoplasmapneumonia，Mp）是一種臨床常見(jiàn)的病原微生物，是兒童呼吸道感染的重要病原之一，在各個(gè)年齡組均可致病。
Mp是兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）的重要病原體，可占兒童CAP的10～30%[1]，Mp流行時(shí)所占比例甚至?xí)M(jìn)一步增加[2]。
目前認(rèn)為，Mp的致病機(jī)制是通過(guò)黏附及細(xì)胞毒效應(yīng)對(duì)呼吸道上皮造成直接損傷，部分病例可能會(huì)通過(guò)免疫機(jī)制引起重癥肺炎及其他系統(tǒng)損傷。
病例呈現(xiàn)
住院經(jīng)過(guò)：患兒5歲，女，以「咳嗽7天」為主訴入院。
入院時(shí)查體：
體溫：36.5℃；脈搏：110次/分；呼吸：23次/分；神志清楚，精神一般，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，全身無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，面色無(wú)發(fā)紺，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，雙肺可聞及少許中濕啰音，心率110次/分，律齊，心音有カ，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及。腸鳴音正常，四肢未稍溫，毛細(xì)血管充盈時(shí)間小于3秒，四肢肌力肌張力對(duì)稱(chēng)正常。手足、臀部未見(jiàn)皰疹。
輔助檢查：
2019-11-07門(mén)診檢測(cè)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.4×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比34.1%，血紅蛋白139g/L，血小板計(jì)數(shù)379×10^9/L，C-反應(yīng)蛋白4.2mg/L。胸片提示：右側(cè)肺炎。
2019-11-08入院后檢測(cè)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.49x10^9/L，血小板計(jì)數(shù)419x10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比45.700%，血紅蛋自132g/L，C-反應(yīng)蛋白3.10mg/L。生化全套：大致正常。
病原學(xué)檢測(cè)：血培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。呼吸道病原體IgM九聯(lián)檢：均陰性。肺炎支原體總抗體1：40（陰性）。13種呼吸道病原體多重檢測(cè)（ResP13，寧波海爾施基因科技）：肺炎支原體-DNA陽(yáng)性，余陰性。
診療經(jīng)過(guò)：
患兒因反復(fù)咳嗽7天來(lái)我院就診，查體可見(jiàn)肺部濕羅音，門(mén)診考慮社區(qū)獲得性肺炎，予以頭孢噻肟治療。
收治入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，胸片顯示右側(cè)肺炎，肺炎支原體抗體檢測(cè)為陰性（肺炎支原體抗體1：40，≥1：160為陽(yáng)性），13種呼吸道病原體多重檢測(cè)（ResP13）提示肺炎支原體陽(yáng)性，最終臨床診斷考慮為肺炎支原體導(dǎo)致的支氣管肺炎，調(diào)整抗生素為阿奇霉素，同時(shí)予以祛痰霧化、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。
治療后患兒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，查體肺部啰音消失，復(fù)查胸片提示：肺炎吸收消散期，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞、CRP恢復(fù)正常范圍，復(fù)查肺炎支原體總抗體明顯增高（1：1,280），符合肺炎支原體感染診斷。患兒病情好轉(zhuǎn)后予以辦理出院，醫(yī)囑繼續(xù)服用阿奇霉素至足療程。
病例解讀
分子診斷與血清學(xué)聯(lián)合診斷已經(jīng)逐漸成為的Mp感染診斷的主要策略[3]。
血清學(xué)檢測(cè)是以往Mp診斷的主要方法，主要包括IgG和IgM兩種，通常在感染后1周可以測(cè)到肺炎支原體抗體，3~6?周抗體滴度達(dá)到高峰，然后開(kāi)始下降，因此在急性期檢測(cè)時(shí)靈敏度存在缺陷，同時(shí)有一定的滯后性，不能用來(lái)評(píng)估抗感染治療效果。
急性期?IgG?抗體的陽(yáng)性率小于50%，恢復(fù)期IgG抗體陽(yáng)性率可以達(dá)到82%。在兒童患者中，急性期IgM抗體的敏感性?xún)H為31.8%，但利用急性期和恢復(fù)期雙份血清檢測(cè)時(shí)，IgM抗體的敏感性可以增加到88.6%[4]。單獨(dú)一次的血清學(xué)檢測(cè)存在漏診的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)期與急性期相比抗體滴度升高?4?倍或以上有診斷意義。
隨著技術(shù)的發(fā)展，分子診斷技術(shù)在Mp診斷上的應(yīng)用也越來(lái)越多。與血清學(xué)檢測(cè)相比較，分子診斷有檢測(cè)速度快，靈敏性、特異性更高，可同時(shí)檢測(cè)更多病原等優(yōu)點(diǎn)。多種檢測(cè)方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢測(cè)的敏感性及特異性，但當(dāng)出現(xiàn)不同檢測(cè)結(jié)果不符時(shí)，需要進(jìn)一步聯(lián)系臨床，根據(jù)病人的臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，做出正確的診斷。
表1：肺炎支原體感染時(shí)病原學(xué)與血清學(xué)聯(lián)合診斷時(shí)解讀方法
本病例即為血清學(xué)檢測(cè)與分子診斷聯(lián)合診斷Mp感染的典型病例，該病例血清學(xué)檢測(cè)表現(xiàn)為典型的急性期Mp抗體檢測(cè)陰性，但在恢復(fù)期抗體滴度明顯增高（32倍），而基于核酸檢測(cè)的、可對(duì)11種常見(jiàn)呼吸道病原進(jìn)行篩查的分子診斷方法ResP13在急性期就已經(jīng)檢測(cè)出Mp陽(yáng)性，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)和血常規(guī)、胸片，即可診斷肺炎支原體導(dǎo)致的支氣管肺炎，而后續(xù)復(fù)查的血清學(xué)檢測(cè)也進(jìn)一步驗(yàn)證了診斷的正確性。
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