風(fēng)濕性心臟病病因和病理生理基礎(chǔ)
風(fēng)濕性心臟病主要由A組乙型溶血性鏈球菌感染后引發(fā)的風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致，其病理生理基礎(chǔ)為心臟瓣膜的炎癥反應(yīng)及繼發(fā)性結(jié)構(gòu)損害。風(fēng)濕性心臟病的病因主要有鏈球菌感染未徹底治療、遺傳易感性、環(huán)境因素誘發(fā)等，病理改變包括瓣膜增厚粘連、腱索縮短、心臟血流動(dòng)力學(xué)異常。
1、鏈球菌感染
A組乙型溶血性鏈球菌感染是風(fēng)濕性心臟病的始動(dòng)因素。當(dāng)咽喉部鏈球菌感染未得到規(guī)范治療時(shí)，細(xì)菌抗原與人體心肌、心瓣膜組織存在交叉免疫反應(yīng)，引發(fā)自身抗體攻擊心臟組織。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛后出現(xiàn)心悸氣促，需通過(guò)咽拭子培養(yǎng)及抗鏈O檢測(cè)確診。急性期需使用注射用芐星青霉素控制感染，慢性期可口服阿莫西林克拉維酸鉀片預(yù)防復(fù)發(fā)。
2、遺傳易感性
部分人群攜帶HLA-DR7等易感基因，其免疫系統(tǒng)對(duì)鏈球菌抗原的應(yīng)答過(guò)度強(qiáng)烈。這類患者感染后更易出現(xiàn)心臟炎性損傷，表現(xiàn)為家族中多人發(fā)病。早期可見血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)瓣膜水腫。治療需聯(lián)合免疫抑制劑如醋酸潑尼松片，并定期監(jiān)測(cè)心臟彩超。
3、環(huán)境誘發(fā)
潮濕寒冷環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)不良等因素可增加鏈球菌感染概率。寒冷刺激導(dǎo)致呼吸道黏膜屏障功能下降，維生素缺乏影響免疫功能，均可能促進(jìn)風(fēng)濕熱發(fā)作。患者常先出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎，繼而發(fā)展為心臟瓣膜病變。環(huán)境干預(yù)包括改善居住條件、補(bǔ)充維生素C片及復(fù)合維生素B片。
4、瓣膜損害
二尖瓣最常受累，病理表現(xiàn)為瓣葉纖維化增厚、交界處粘連。炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膠原纖維增生，形成魚口樣狹窄或關(guān)閉不全。聽診可聞及舒張期隆隆樣雜音，超聲顯示瓣口面積縮小。重度狹窄需行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)，輕中度病變可服用地高辛片控制心衰。
5、血流動(dòng)力學(xué)異常
瓣膜病變引發(fā)左房壓升高、肺靜脈淤血，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭?；颊叱霈F(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難，X線可見梨形心影。治療需限制鈉鹽攝入，使用呋塞米片利尿，嚴(yán)重者可考慮心臟再同步化治療。
風(fēng)濕性心臟病患者需終身預(yù)防鏈球菌感染，每3-4周肌注芐星青霉素。日常保持口腔衛(wèi)生，避免受涼感冒，適量進(jìn)行散步等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。飲食宜低鹽高蛋白，限制每日液體攝入量，定期復(fù)查心電圖和心臟超聲。出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、下肢水腫等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。
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