1體外反搏治療難治性心絞痛

增強(qiáng)型體外反搏(EnhancedexternalCounterpulsationeeCP)是一種非侵入性的體外輔助循環(huán)裝置，與主要的體外反博裝置一樣現(xiàn)在的裝置是在人體下肢、臀部和/或手臂上包裹特制的氣囊套，以心電圖r為觸發(fā)信號(hào)，嚴(yán)格與心臟舒張期同步，氣囊的充氣順序從遠(yuǎn)到近，在心臟舒張期對(duì)人體施加外壓，將血液驅(qū)回主動(dòng)脈，增加心肌的注入壓力和血液供給，達(dá)到改善心肌缺血的目的。體外反搏療法自20世紀(jì)50年代提出以來，經(jīng)心血管專家50年來臨床實(shí)踐，1995年經(jīng)食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用于穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛，1998年美國(guó)匹茲堡大學(xué)成立首個(gè)國(guó)際EECP患者注冊(cè)中心(IEPR)，系統(tǒng)開展EECP基礎(chǔ)和臨床研究，目前在該中心注冊(cè)的病例已超過10000人。2000年，美國(guó)政府醫(yī)療保健財(cái)政管理局(HCFA)批準(zhǔn)EECP的治療費(fèi)用可以在Medicare(美國(guó)居民65歲以上獲得政府援助的醫(yī)療保險(xiǎn))結(jié)算。2002年ACC/AHA正式將體外反搏療法納入冠心病心絞痛的臨床治療指南，治療冠心病心絞痛的療效和安全性得到國(guó)際公認(rèn)。

中難治性心絞痛經(jīng)最大限度藥物治療無(wú)效，不適合血管成型術(shù)或多次冠狀病毒血管成型術(shù)后仍有明顯嚴(yán)重的心絞痛癥狀。由于醫(yī)學(xué)方法的進(jìn)步，人類因心肌梗塞、心臟猝死等疾病的病死率下降，這部分患者越來越多，美國(guó)每年約有250000—75期患者被診斷為頑固性心絞痛。目前治療方法多種多樣，包括強(qiáng)化型體外反彈、非常規(guī)藥物治療、藥物性血管再生、經(jīng)皮激光血運(yùn)重建術(shù)、脊髓刺激、心臟沖擊波治療、經(jīng)皮心肌冷凍法等。

2體外反搏治療冠心病病的機(jī)制

所有氣囊在心臟收縮期同時(shí)排氣減輕左心室負(fù)荷，降低血管阻力，減少心室工作，靜脈回流增加時(shí)心室工作加倍，增加心臟輸出量。總之，體外反搏治療增加靜脈回流，增加心臟前負(fù)荷，增加心臟輸出，降低全身血管阻力。

2.2體外反彈改善內(nèi)皮功能，增加血流速度和切斷應(yīng)力血流不斷清洗血管，降低動(dòng)脈粥樣硬化的概率。切應(yīng)力的增加能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，表現(xiàn)出有利于血管內(nèi)皮修復(fù)、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化損傷的生物活性物質(zhì)。強(qiáng)化型體外反射療法可減少收縮血管肽類物質(zhì)的生成，增加血管舒張性肽類物質(zhì)的生成。與此同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞被拉長(zhǎng)，其長(zhǎng)軸與流場(chǎng)方向的變化與切應(yīng)力的大小和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。這種形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化可能是其功能變化的基礎(chǔ)。近年來，高膽固醇豬動(dòng)物模型完成的慢性體外反射實(shí)驗(yàn)，體外反射對(duì)冠心病患者內(nèi)皮功能的影響，進(jìn)一步證明了上述對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)效果，體外反射波治療可以增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞，Barsheshet等研究證明，冠心病患者接受EECP治療后，循環(huán)CD34+/KDR+EPCS水平和EPCS級(jí)-集落刺激因子(cololony-formingunit、CFU)顯著增加，對(duì)照組沒有明顯的變化。循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞的增加有利于慢性心血管疾病血管內(nèi)皮功能和結(jié)構(gòu)的修復(fù)[18]。長(zhǎng)期性EECP治療抑制高血脂誘導(dǎo)的冠狀病毒內(nèi)膜增生和負(fù)血管重塑，延緩病毒粥樣硬化的發(fā)展，其機(jī)制與提高病毒脈動(dòng)血流剪切應(yīng)力降低MAPK家庭活性水平的異常提高，抑制NF，目前學(xué)者認(rèn)為，血管內(nèi)皮功能是心血管危險(xiǎn)因素和動(dòng)脈粥樣硬化的橋梁，體外反彈是運(yùn)動(dòng)量少的心絞痛患者的好選擇。

2.3、心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體炎癥有關(guān)，難治性心絞痛患者可表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)和附著分子的表現(xiàn)比正常人高。CaseyDP等體外反彈療法對(duì)冠狀病人中難治性心絞痛炎癥和粘附因子的隨機(jī)對(duì)照研究表明，增強(qiáng)型體外反彈對(duì)心絞痛患者具有提高循環(huán)系統(tǒng)整體和局部血流應(yīng)切力，使循環(huán)中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和核細(xì)胞趨化蛋-1(MCP-1)水平分別降低29%和20%，而TNF-α、MCP-1是冠狀病人事件的預(yù)測(cè)因子，證實(shí)體外反彈對(duì)難治性心絞痛具有抗炎作用。

2.4體外反射可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成。EECP顯著提高舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓力，可直接開通原有血管吻合支撐，建立側(cè)支撐循環(huán)[20]EECP引起的高切割應(yīng)力可直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、血小板生長(zhǎng)因子(PDGF)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)等，HGF的促血管新作用比VEGF強(qiáng)。血管生成和血管新生是一個(gè)極其復(fù)雜的病理生理過程，這些生長(zhǎng)因子和NO可能在這個(gè)過程中起著重要的作用。新生血管重建，最終形成具有功能的側(cè)支循環(huán)，其起動(dòng)因素仍是切應(yīng)力。我國(guó)九攻關(guān)多中心的研究發(fā)現(xiàn)，EECP對(duì)側(cè)分支循環(huán)的確立具有顯著的促進(jìn)作用。

3體外反搏治療難治性心絞痛查詢醫(yī)學(xué)證據(jù)

關(guān)于難治性心絞痛的一些非隨機(jī)和隨機(jī)試驗(yàn)，得出了一致的陽(yáng)性臨床結(jié)果。體外反搏治療難治性心絞痛的療效包括最近和長(zhǎng)期療效，減少心絞痛的發(fā)作頻率，減少硝酸等藥物的使用率，增加運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者精神癥狀和其他生活質(zhì)量，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)平板ST段的下降時(shí)間，改善心肌灌注等。

3.1MUST-EECP(Themlti-centerstudyofenhancernallCounterpulsation關(guān)于體外反彈的多中心研究)試驗(yàn):從1995年開始，首次接受體外反搏治療穩(wěn)定型心絞痛的前瞻性、多中心、盲法、機(jī)械對(duì)照研究，該研究選擇了139例穩(wěn)定型心絞痛患者，患者年齡為35~81歲，其中70%以上接受了皮脈成形術(shù)/脈搭橋術(shù)(PCICI)、50%的心絞痛患者結(jié)果，真正的反擊組反擊后的運(yùn)動(dòng)耐力顯著增加，ST段下降1mm所需的時(shí)間延長(zhǎng)(P3.4對(duì)他的小規(guī)模臨床試驗(yàn)如上述改善血管內(nèi)皮功能，增加血流速度和切斷應(yīng)力等相關(guān)研究。從更深層次的理論層面闡述體外反搏治療難治性心絞痛的依據(jù)。EECP對(duì)心肌注射影響的研究，美國(guó)、印度尼西亞、中國(guó)6家大醫(yī)院采用運(yùn)動(dòng)心肌圖像評(píng)價(jià)EECP研究冠心病療效，研究結(jié)果表明EECP治療3個(gè)療程后73%(159/217)患者心肌注射圖像改善，運(yùn)動(dòng)耐力顯著提高。據(jù)2006年報(bào)道，美國(guó)6家教育醫(yī)院的小樣本(n=34)的結(jié)果EECP治療1個(gè)療程后心絞痛發(fā)作頻率減少，水平下降，運(yùn)動(dòng)耐力增加，但心肌注入顯著改善不明顯，可能與療程相對(duì)較短有關(guān)。Masuda等對(duì)11例心絞痛加重的穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行EECP治療，PET-CT顯示反搏治療后靜態(tài)和藥物負(fù)荷下心肌缺血段，特別是前壁缺血區(qū)注入顯著改善，冠脈血流儲(chǔ)備和運(yùn)動(dòng)耐力顯著增加，ST段下降1mmUrano等報(bào)道的12例冠心病患者EECP前后99mTc門血池造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)左心室舒張期收益率(PFR)反彈后顯著提高，達(dá)到左心室舒張期收益率的時(shí)間顯著縮短，血中腦鈉肽(BNP)和左心室舒張期收益率(LVEDP)反彈后下降，但心率、血壓、LVEF、右心室絕對(duì)容量沒有變化

4.討論

通過近幾十年學(xué)者的專心研究和臨床實(shí)踐，體外反擊治療冠心病安全有效，相關(guān)癥狀改善顯著。由于強(qiáng)化型體外反彈近10年在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的萎縮，在我國(guó)的研究很少，目前認(rèn)為體外反彈治療難治性心絞痛的關(guān)鍵與冠心病的治療相同，通過提高血管血流應(yīng)切力，增加血流灌注壓力，促進(jìn)血管內(nèi)皮形態(tài)和功能的修復(fù)，阻止動(dòng)脈硬化的發(fā)展，其細(xì)胞分子和基因水平的研究也在蓬勃發(fā)展，但體外反彈治療難治性心絞痛的基礎(chǔ)和臨床研究