骨髓增生異常綜合征(MDS)同其它各種惡性腫瘤一樣，可出現(xiàn)各種副瘤免疫現(xiàn)象，如血管炎、關(guān)節(jié)炎、sweet綜合征、Crohn病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等，且這些免疫性表現(xiàn)可出現(xiàn)在MDS之前、之后或與MDS同時(shí)發(fā)生，關(guān)于二者的內(nèi)在聯(lián)系已引起廣泛的注意，認(rèn)為二者相關(guān)并非偶然。糕點(diǎn)市立醫(yī)院風(fēng)濕病免疫科閔偉琪

1發(fā)病狀況

Enright等分析221例MDS患者，其中30例自身免疫性疾病，占7.4%。另外10例只有免疫性疾病的血清學(xué)異常，沒有臨床表現(xiàn)。他們將這些患者自身免疫性疾病的表現(xiàn)分為①急性自身免疫性疾病18例，包括皮膚血管炎、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、周圍浮腫、肺浸潤(rùn)、肌炎、多神經(jīng)病、腎小球腎炎、結(jié)腸炎、體重減輕、鞏膜外層炎、胸腔積液、周圍神經(jīng)病等慢性或單一癥狀自身免疫性疾病的例子，包括皮膚血管炎、肺間質(zhì)纖維化、多神經(jīng)病、腎小球腎炎、胸腔積液、多關(guān)節(jié)炎、壞性膿皮病、粘膜和結(jié)腸潰瘍、自身免疫性溶血性貧血、白斑③結(jié)締結(jié)組織病5例，包括Sjorensy綜合性綜合征、多病、風(fēng)濕性綜合征、風(fēng)骨炎、復(fù)合征、多病40例血清學(xué)異常如下：FANA陽(yáng)性14例、高y球蛋白血癥9例、直接coomb試驗(yàn)陽(yáng)性6例、冷球蛋白血癥5例、狼瘡凝聚因子陽(yáng)性4例、其他類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、低下球蛋白血癥、抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性、抗線粒體抗體陽(yáng)性、抗平滑肌抗體陽(yáng)性。C3、補(bǔ)充體和CH50下降等。

2常見病種

在MDS的各種自身免疫性表現(xiàn)中，多以血管炎、風(fēng)濕病、SweetS綜合征、炎性腸病等報(bào)告病例。Sweet綜合征或急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞性皮炎(AFND)。腫瘤相關(guān)性Sweet綜合征已引起廣泛關(guān)注，到1990年已有80多例報(bào)道，其中9例與MD有關(guān)。Bajwa等于1993年報(bào)道第一例兒童MDS并Sweet綜合征。血管炎可見于MDS的各種類型，可以是皮膚性或系統(tǒng)性。1981年報(bào)告第一例MDS合并血管炎。很多作者認(rèn)為MDS和血管炎的關(guān)系不是偶然的。Greell等報(bào)告6例MDS和血管炎(活檢診斷)3例為RAEB、2例RAEB-T、1例RAS。MDS合并風(fēng)濕病的表現(xiàn)者也不少見，報(bào)告了19例復(fù)發(fā)性多軟骨炎，其中3例被骨髓活檢診斷為ME6。Diebold等引用Gastro等報(bào)道的162例MDS有10%發(fā)生血管炎、神經(jīng)病變或關(guān)節(jié)炎。Chan-dran等報(bào)告的26例MDS合并風(fēng)濕病患者中，主要有骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。另外，5例MDS有血清學(xué)陰性關(guān)節(jié)炎，1例有血清學(xué)陰性關(guān)節(jié)炎和白細(xì)胞破碎性血管炎，1例只有白細(xì)胞破碎性血管炎。復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種少見的風(fēng)濕性疾病

疾病，其特征是反復(fù)發(fā)作主要是耳廓、鼻子、喉嚨、氣管軟骨、眼睛、耳朵前庭和心血管系統(tǒng)的炎癥。炎性腸病患者血液類惡性腫瘤的發(fā)病危險(xiǎn)性明顯提高。有人計(jì)算了炎性腸病患者發(fā)生MDS的人群發(fā)病率，在被查的15000例中，有25例和MDS，占0.17%，其中Crohn¤S病例14例，潰瘍性腸炎11例。

3發(fā)病機(jī)制

免疫性疾病合并MDS的發(fā)病機(jī)制，MDS本身存在、b細(xì)胞功能異常、輔助t、b細(xì)胞功能異常、輔助t和抑制t細(xì)胞數(shù)量減少、自然殺傷細(xì)胞減少[b細(xì)胞活化、抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)MDS的這些免疫學(xué)異常會(huì)導(dǎo)致身體免疫失調(diào)，導(dǎo)致免疫性疾病。ANCA是中性粒細(xì)胞蛋白酶l的抗體，常見于韋格納氏肉芽腫性小血管炎和微多動(dòng)脈炎。MDS患者ANcA的發(fā)生可能與以下兩個(gè)原因有關(guān)。第一，ANCA在細(xì)菌和病毒感染后發(fā)生，ANCA陽(yáng)性小血管炎患者在疾病發(fā)生呼吸道感染后發(fā)生的第二，ANCA可能是MDS患者偶然發(fā)生的非特異性免疫產(chǎn)物，66%的MDS患者血清免疫球蛋白水平上升。但是，ANcA和血管炎的關(guān)系需要進(jìn)一步確定。

此外，Sweet’S綜合征可能與細(xì)胞因子分泌失調(diào)有關(guān)。由于細(xì)胞內(nèi)部信號(hào)缺失等內(nèi)部缺陷，G1CSF輕度上升，此后未知觸發(fā)機(jī)制誘導(dǎo)G1CSF大量分泌，外周血中性粒細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性皮炎，

同時(shí)IL6水平上升，發(fā)熱、疼痛等相關(guān)癥狀。

2、MDS與免疫性疾病都是由于同一種免疫異常而發(fā)病。如T細(xì)胞功能異常。有人認(rèn)為，部分患者對(duì)自身骨髓造血干細(xì)胞的免疫反應(yīng)導(dǎo)致MDS，而且這類患者用免疫抑制劑治療有效。

3醫(yī)源性免疫抑制劑和染色體異常引起MDS。

很多作者報(bào)道了Crohn疾病，MDS患者在MlS發(fā)病前使用過(guò)免疫抑制劑，例如診斷性放射檢查，用柳氮磺胺吡啶、荷爾蒙和甲硝里治療Crohn疾病。報(bào)道4例crohn病并MDS患者有染色體異常，其中3例為20號(hào)染色體異常，1例為5號(hào)染色體異常。但是，Tani等認(rèn)為crohn’S患者免疫抑制劑的應(yīng)用和染色體異常不是MDS發(fā)病的原因。

4治療和預(yù)后

在MDS并發(fā)免疫性疾病中，中性粒細(xì)胞減少的患者用免疫抑制劑治療可以增加感染的危險(xiǎn)性，也可以引起嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染，但是積極的免疫抑制劑治療在一部分患者中用強(qiáng)的松或大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療27例患者，其中26例有效，8例激素減量后無(wú)復(fù)發(fā)，但大部分療效不持久，易復(fù)發(fā)。6例患者血細(xì)胞有所升高，其中3例

外周血細(xì)胞達(dá)正常水平，后者中尚有1例出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。大多數(shù)MDS患者出現(xiàn)自身免疫性，病情迅速惡化。30例患者(2例訪問)中，自診斷MDS以來(lái)中位數(shù)的生存期為28個(gè)月(3.5-142月)，自身免疫性疾病出現(xiàn)后，中位數(shù)的生存期僅為9個(gè)月(1-143月)。8例在自身免疫性疾病發(fā)生后3月內(nèi)死亡。用免疫抑制劑治療有血液學(xué)療效的(6例)，免疫性疾病發(fā)生后中數(shù)生存期為59個(gè)月(11143月)，沒有血液學(xué)療效的(21例)中數(shù)生存期為9月(l102月)。

MDS并發(fā)自身免疫性疾病患者最終進(jìn)展為白血病，SonPi等川匯總13例MDS合并sweet，綜合征患者中9例發(fā)生SweetS綜合征在1~15月內(nèi)發(fā)展為急性白血病。