肺部開始癌變，不是看咳不咳！醫(yī)生告誡：若發(fā)現(xiàn)3個(gè)異?；蛞鸦及?/h1>
醫(yī)言小筑
關(guān)鍵詞：肺部
肺部開始癌變，不是看咳不咳！醫(yī)生告誡：若發(fā)現(xiàn)3個(gè)異?；蛞鸦及?/h1>
2015-02-10
分級(jí)診療是
2015
醫(yī)改的重點(diǎn),昨日,筆者從消息人士那里獲悉,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委近日正在就開展分級(jí)診療征求意見。其中和藥企關(guān)系最為密切有兩點(diǎn)。
基藥目錄或?qū)⒈粵_擊
據(jù)透露,征求意見稿提出,建議城市以三級(jí)醫(yī)院為龍頭、和二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等通過醫(yī)聯(lián)體或者別的形式,以自愿為原則建立分工協(xié)作機(jī)制,農(nóng)村地區(qū)以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭,與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立分工協(xié)作機(jī)制,藥品可以在分工協(xié)作機(jī)制的醫(yī)院之間調(diào)配。
如果這點(diǎn)執(zhí)行的話,將突破現(xiàn)行的基本藥物目錄,因?yàn)檫@意味著基層醫(yī)院可以選擇和三級(jí)醫(yī)院同樣藥品,受基藥目錄的限制將減少。如果全國(guó)各省、各市、各縣都與下面的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診,這個(gè)量級(jí)將是十分龐大的。
大量的轉(zhuǎn)診行為、轉(zhuǎn)診患者,帶來大量的藥品內(nèi)部調(diào)配,徹底打亂基藥的使用配比制度,沖擊基藥使用。從廈門實(shí)踐也可以看出,實(shí)現(xiàn)慢性病轉(zhuǎn)診,經(jīng)驗(yàn)中一條就是增加慢性病用藥目錄,而慢性病占到了大醫(yī)院的
30%
其用藥金額不容小覷,到基層以后,恐怕占比不小。
目前,基本藥物制度是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要制度,對(duì)于基藥使用比例和采購金額,各省都有不同的嚴(yán)格規(guī)定、相當(dāng)高的比例。但據(jù)媒體報(bào)道,由于藥品使用習(xí)慣不同等原因,很多三級(jí)醫(yī)院的藥品在基層采購不到,而患者長(zhǎng)久以來已經(jīng)形成了穩(wěn)定的用藥習(xí)慣,在這種情況下,即使是慢性病人也不愿意轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院,在一定程度上加重了轉(zhuǎn)診到基層的難度。
藥品在建立分工協(xié)作機(jī)制的醫(yī)院之間調(diào)配,應(yīng)該是為了回應(yīng)上述現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)問題的務(wù)實(shí)之舉。老百姓的用藥習(xí)慣可以兼顧,要為此舉點(diǎn)贊。但是對(duì)于此前那些認(rèn)為進(jìn)入基藥目錄而就進(jìn)入了基藥市場(chǎng),甚至預(yù)期在基藥大展拳腳的企業(yè)來說,這恐怕會(huì)是個(gè)沉重打擊,即使降價(jià)進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),可能也會(huì)因?yàn)楹腿?jí)醫(yī)院用藥不匹配而并不能獲得市場(chǎng)。
趕緊市場(chǎng)布局吧
另外一點(diǎn)值得關(guān)注的是,征求意見稿提出,
2015
年重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、結(jié)核病的分級(jí)診療,
2016
年重點(diǎn)做好惡性腫瘤和心血管疾病的分級(jí)診療。
可以判斷的是,上述這些病種的核心市場(chǎng)將向基層的轉(zhuǎn)移,生產(chǎn)相關(guān)藥品藥企,趕緊開始布局基層藥品市場(chǎng)吧。
同時(shí),這還透露一個(gè)未來的趨勢(shì),未來慢性病的主要市場(chǎng)應(yīng)該是基層市場(chǎng),建議相關(guān)企業(yè)積極布局基層市場(chǎng)。由于已經(jīng)突破了用藥目錄,所以可以說是機(jī)會(huì)均等了。
此外,在衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)上,近日接連刊登了山西臨猗縣和廈門市的支付制度改革試點(diǎn),前者是從支付制度改革入手,后者是慢性病的分級(jí)診療。衛(wèi)計(jì)委發(fā)布兩地的分級(jí)診療工作,筆者認(rèn)為值得關(guān)注,應(yīng)是衛(wèi)計(jì)委屬意的分級(jí)診療方式。特轉(zhuǎn)載如下,供微友參考。
山西省臨猗縣強(qiáng)化支付方式改革構(gòu)建分級(jí)診療新格局
一、改革背景
臨猗縣地處秦晉豫交界地區(qū),農(nóng)民占總?cè)丝诘?/p>
86%
。
2012
年,
30%
的縣域外住院患者使用了
60
％左右的新農(nóng)合資金。
2010
年
—2012
年,臨猗縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用均以每年
10%—20%
的速度上漲,三年間,新農(nóng)合基金支出增長(zhǎng)了
1700
萬元。費(fèi)用上漲、病人外流的現(xiàn)狀,使新農(nóng)合基金面臨崩盤的風(fēng)險(xiǎn),成為支付方式改革的最直接動(dòng)力。
二、主要改革措施
(一)實(shí)行支付方式改革,確保在基金可控范圍內(nèi)群眾最大程度受益。
2012
年,臨猗縣試行按病種付費(fèi),參合農(nóng)民在縣級(jí)醫(yī)院住院的政策報(bào)銷比例達(dá)到
75%
鄉(xiāng)級(jí)達(dá)到
85%
。為克服按病種付費(fèi)覆蓋面小的缺陷,該縣分別于
2013
年
8
月和
2014
年
4
月在縣中醫(yī)院、縣眼科醫(yī)院和縣醫(yī)院、縣二院開展按床日付費(fèi)試點(diǎn),根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室設(shè)置情況,將疾病分為
20
大類
56
個(gè)疾病組,結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年費(fèi)用情況,測(cè)算每個(gè)疾病組床日段的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),使疾病覆蓋率達(dá)到
100%
。
在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展床日付費(fèi)以后,試點(diǎn)醫(yī)院病人明顯增多,既有市級(jí)病人的回流,也有部分鄉(xiāng)級(jí)病人逆流的問題。針對(duì)這一情況,
2014
年
4
月起,該縣在兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院試行定額付費(fèi),參合農(nóng)民住院只需交納
100
元起付線,其余住院費(fèi)用
100%
報(bào)銷。截至
2014
年底,這一改革覆蓋全縣
80%
的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定額付費(fèi)后,針對(duì)小病也要借機(jī)住院的問題,一方面嚴(yán)查門診轉(zhuǎn)住院的違規(guī)做法,制定住院指癥標(biāo)準(zhǔn)；另一方面推進(jìn)門診總額預(yù)算,根據(jù)上年度門診基金使用情況,計(jì)算出本年度的門診預(yù)算金額,將門診個(gè)人報(bào)銷最高額度由每年
50
元增加到
300
元,引導(dǎo)群眾小病自覺到門診就醫(yī)。
(二)實(shí)行雙層考核分配激勵(lì),調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員開展節(jié)約型診療積極性。在明確新農(nóng)合向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者結(jié)算具體標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,對(duì)醫(yī)院開展支付方式改革的結(jié)余費(fèi)用,按照新農(nóng)合、醫(yī)院、科室醫(yī)務(wù)人員分配單元
70%
作為醫(yī)院結(jié)余留用,進(jìn)行績(jī)效考核分配。
建立新農(nóng)合和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙層考核機(jī)制,縣新農(nóng)合管理中心著重考核醫(yī)生績(jī)效分配落實(shí)情況；試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)著重考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況,對(duì)于住院費(fèi)用特別低的病例,考核醫(yī)生有無惡意降低醫(yī)療費(fèi)用、減少必要檢查、影響醫(yī)療質(zhì)量等行為；對(duì)住院費(fèi)用特別高的病例,考核醫(yī)生有無亂檢查、亂用藥等過度醫(yī)療等行為。
通過建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙層考核機(jī)制,既能保證獎(jiǎng)勵(lì)到位,有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；同時(shí),督促院方加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量考核,規(guī)范醫(yī)療行為,確保支付方式改革的持續(xù)健康發(fā)展。
(三)實(shí)行
“
特病特法
”
有效防止大病推諉現(xiàn)象。對(duì)于一些醫(yī)療費(fèi)用較高的病例,采取
“
特病特法
”
即：不論患者住院費(fèi)用花費(fèi)多少,均按
75%
給予報(bào)銷。費(fèi)用在核定總費(fèi)用以下,按原方案執(zhí)行；費(fèi)用超過核定總費(fèi)用以上,未達(dá)到核定最高費(fèi)用的病例,新農(nóng)合承擔(dān)總費(fèi)用
65%
院方承擔(dān)總費(fèi)用
10%
病人承擔(dān)總費(fèi)用
25%
醫(yī)生不承擔(dān)；費(fèi)用超核定最高費(fèi)用的病例,新農(nóng)合承擔(dān)總費(fèi)用
75%
病人承擔(dān)
25%
新農(nóng)合對(duì)這部分病歷進(jìn)行重點(diǎn)審核,不合理費(fèi)用則予以扣減。這一舉措,促使醫(yī)生更加注重優(yōu)化診療方案,更加注重醫(yī)療質(zhì)量,杜絕了小病大治、大病推諉行為。
三、改革成效
(一)農(nóng)民得到了實(shí)惠。目前,臨猗縣參合農(nóng)民在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,農(nóng)民只承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的
25%
；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療,農(nóng)民只負(fù)擔(dān)
100
元,其余費(fèi)用
100%
報(bào)銷；在
50
家試點(diǎn)村衛(wèi)生室門診就醫(yī),按
70%
報(bào)銷,年封頂為
300
元
人。
改革前,住院報(bào)銷有起付線,藥品、診療報(bào)銷有限制,住院病人實(shí)際報(bào)銷比例縣級(jí)為
52%
鄉(xiāng)級(jí)為
71.4%
；改革后,沒有起付線,取消了藥品、診療的有關(guān)限制,住院病人實(shí)際報(bào)銷比例縣級(jí)為
70.2%
提高了
18.2%
鄉(xiāng)級(jí)為
89.6%
提高了
18.2%
。
2014
年
4—11
月,全縣享受支付方式改革患者
1.6
萬人次,農(nóng)民自付費(fèi)用減少
915
萬元。
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為得到規(guī)范。改革后,縣級(jí)醫(yī)院藥占比由改革前
35.77%
下降到
33.8%
；鄉(xiāng)級(jí)藥占比由
58%
下降到
46.3%
?？h級(jí)次均費(fèi)用與改革前同比下降了
217
元,鄉(xiāng)級(jí)次均費(fèi)用與改革前同比下降
353
元,逐步實(shí)現(xiàn)由
“
亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)
”
的過度醫(yī)療向
“
合理檢查、合理診療、合理服務(wù)
”
的節(jié)約型醫(yī)療轉(zhuǎn)變。
(三)就醫(yī)流向趨于合理。通過支付方式改革杠桿作用,農(nóng)民自主選擇適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,逐漸形成了
“
小病不出鄉(xiāng)村、大病不出縣、疑難重癥去縣外
”
的分級(jí)診療格局。截至
2014
年
11
月,縣域內(nèi)就診率由
2013
年同期的
69.1%
提高到
75.2%
縣域外就診率由
30.9%
下降到
24.8%
；縣域內(nèi)撥付基金占比由
2013
年同期的
44.8%
提高到
51.4%
。
(四)新農(nóng)合基金平穩(wěn)可控。由于病源流向日趨合理,縣外就醫(yī)患者逐漸減少,縣內(nèi)病人相對(duì)增加,患者醫(yī)療費(fèi)用降低,報(bào)銷金額減少。
2014
年,臨猗縣新農(nóng)合住院大病統(tǒng)籌基金分配金額為
14280
萬元,
1—11
月實(shí)際支出
12688
萬元,基金使用率為
88.8%
新農(nóng)合基金運(yùn)行在可控范圍以內(nèi)。
廈門市著力推進(jìn)慢病分級(jí)診療工作
廈門市在醫(yī)院服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),在三級(jí)醫(yī)院的門診服務(wù)人次中,半數(shù)以上是慢性病人,其中約
30%
是到醫(yī)院開藥維持常規(guī)治療的慢性病人。為有效解決大醫(yī)院人滿為患、長(zhǎng)期超負(fù)荷工作、醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升所形成的
“
看病難、看病貴
”
現(xiàn)象,廈門市自
2012
年起實(shí)施慢病分級(jí)診療制度改革,并取得了一定成效。
2012
年初廈門市從糖尿病入手,創(chuàng)設(shè)了
“
糖尿病全程保健網(wǎng)
”
(簡(jiǎn)稱
“
糖友網(wǎng)
”
,組建
“
三師組合
”
對(duì)入網(wǎng)糖尿病患者進(jìn)行全程管理。
(一)創(chuàng)設(shè)
“
三師組合
”
模式。
“
三師組合
”
即每名入網(wǎng)糖尿病患者都由一名三級(jí)醫(yī)院中級(jí)及以上職稱的糖尿病專科醫(yī)師、一名基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師和一名經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師進(jìn)行全程照護(hù)。一是?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷,制定個(gè)體化治療方案。并定期下社區(qū)巡診,同時(shí)負(fù)責(zé)帶教全科醫(yī)生。
二是全科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行專科醫(yī)生制定的診療方案,掌握患者病情變化,做好隨訪病程記錄,將病情控制不良的患者及時(shí)反饋至?？漆t(yī)生,以期盡快解決問題；在?？漆t(yī)生的帶教下實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的獨(dú)立診療；協(xié)助健康管理師做好個(gè)體化健康教育。
三是健康管理師負(fù)責(zé)聯(lián)系患者與醫(yī)生,負(fù)責(zé)患者日常的隨訪與健康教育；強(qiáng)化個(gè)體化健康教育,指導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)日常自我管理；及時(shí)向醫(yī)生反饋患者的病情變化情況,負(fù)責(zé)安排患者下次隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。
目前廈門市以
“
三師組合
”
為支撐的
“
糖友網(wǎng)
”
已初具雛形。全市已組建
27
支
“
三師組合
”
團(tuán)隊(duì),入網(wǎng)患者
4000
余人。
(二)調(diào)動(dòng)各方積極性。在
“
三師
”
共管運(yùn)行模式逐步推進(jìn)的同時(shí),廈門市充分考慮醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、群眾的利益,努力調(diào)動(dòng)各方積極性,讓
“
三方
”
都樂意。
一是
“
社區(qū)樂意接
”
。著力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承接能力,提高員工工作積極性。
2014
年廈門市規(guī)劃提升改造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
7
個(gè),
5
年內(nèi)增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)
44
個(gè)；鼓勵(lì)社會(huì)資本投資舉辦護(hù)理院、康復(fù)中心及以慢性病為特色的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),
2014
年已新增護(hù)理院
4
家。
同時(shí),分批次大量招聘高素質(zhì)人才充實(shí)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),兩年來共錄用了
840
名本科學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員充實(shí)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；每年在全市范圍內(nèi)組織對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行為期
3
個(gè)月的慢病防治知識(shí)輪訓(xùn)；為了全面推廣
“
三師組合
”
廈門市申請(qǐng)并取得國(guó)家健康管理師培訓(xùn)試點(diǎn)資格,培養(yǎng)了一批健康管理師。
對(duì)全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工績(jī)效工資進(jìn)行改革,實(shí)行
“
全額撥款,差額管理
”
加大獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效激勵(lì)力度；同時(shí),醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行
“
據(jù)實(shí)核算
”
有效促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量的增長(zhǎng)。
二是
“
醫(yī)院樂意放
”
。通過改革大醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制和考核分配機(jī)制,引導(dǎo)大醫(yī)院不再過分追求門診規(guī)模的增加,不讓三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生淹沒在
“
頭疼腦熱
”
常見病和開藥的簡(jiǎn)單重復(fù)勞動(dòng),回歸對(duì)疑難重癥的診療。
改革現(xiàn)行的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,取消對(duì)三級(jí)醫(yī)院門診工作量定額補(bǔ)助；進(jìn)一步上調(diào)三甲醫(yī)院診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),提高三甲醫(yī)院急診科、專家門診查費(fèi)；適當(dāng)提高
“
多學(xué)科會(huì)診
”
、
“
遠(yuǎn)程會(huì)診
”
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),鼓勵(lì)多學(xué)科會(huì)診；降低公立醫(yī)院大型檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將慢病分級(jí)診療工作質(zhì)量納入院長(zhǎng)年度目標(biāo)考核,鼓勵(lì)大醫(yī)院根據(jù)分級(jí)診療需求調(diào)整內(nèi)部分配制度。
三是
“
老百姓樂意去
”
。調(diào)整收費(fèi)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷比例,引導(dǎo)老百姓到社區(qū)就診。對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保對(duì)象實(shí)行
500
元的統(tǒng)籌基金提前免費(fèi)支付的優(yōu)惠措施。增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病用藥目錄,延長(zhǎng)一次性處方用量,既方便了病人又降低了醫(yī)療費(fèi)用,減輕病人的負(fù)擔(dān)。同時(shí),實(shí)行大醫(yī)院
“
專家下社區(qū)制度
”
轄區(qū)百姓在社區(qū)預(yù)約就診享受免專家掛號(hào)費(fèi),促使病人向基層分流。
改革兩年來,廈門市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次同比增長(zhǎng)
43.62%
。
35
歲以上門診首診測(cè)血壓人數(shù)同比增長(zhǎng)
67.01%
。隨訪管理高血壓病人人數(shù)同比增長(zhǎng)
93.66%
。隨訪管理糖尿病病人人數(shù)同比增長(zhǎng)
135.91%
。由醫(yī)院和社區(qū)共同管理的高血壓病人
197605
名,糖尿病病人
72684
名。