肝臟硬化，口腔先知？醫(yī)生忠告：嘴里的3種癥狀，警惕肝在變硬
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本文原作者：
WinnieYip&WilliamHsiao
（蕭慶倫）
概要
雖然中國
的高血壓患者和
8%
的心理健康疾病患者得到了治療?；加刑悄虿『透哐獕旱淖≡夯颊叩拇_得到了治療，但是只有不到一半的人控制住了病情。
一份國際研究證明，對(duì)于高血壓這個(gè)疾病而言，中國認(rèn)識(shí)到自己患病、獲得治療和控制住病情病人的比例分別為
41.6%
、
34.4%
和
23.8%
。而研究中其他上中等收入國家的平均數(shù)據(jù)則為
52.5%
、
48.3%
和
32.3%
。另外，中國因?yàn)樘悄虿〔l(fā)癥而住院病人的住院率是經(jīng)濟(jì)發(fā)展與合作組織
（OECD
）平均數(shù)據(jù)的五倍還多。這些證據(jù)都證明，中國的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健工作非常薄弱。
現(xiàn)在，中國面臨的主要挑戰(zhàn)是如何將初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健從以病人和事件為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變成以人口為基礎(chǔ)的模式。不斷增加的資金投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是必要的，但還不足以帶來模式轉(zhuǎn)變這樣的效果。
實(shí)際上，中國需要的是醫(yī)學(xué)教育課程改革和其他創(chuàng)新性的方案，因?yàn)檫@些才能為現(xiàn)代初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健工作培養(yǎng)新的骨干力量。不過，這個(gè)過程要花費(fèi)多少時(shí)間還不清楚。
整合初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健和以醫(yī)院為中心的二級(jí)
/
三級(jí)醫(yī)療工作面臨阻礙
在中國，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健中心和醫(yī)院各自獨(dú)立運(yùn)行，并且為爭奪患者而激烈競爭。我們預(yù)測(cè)這樣的現(xiàn)象還會(huì)繼續(xù)持續(xù)下去，原因如下。
第一，所有支付給設(shè)備層面供應(yīng)商的費(fèi)用都是源自患者的醫(yī)療費(fèi)，這就創(chuàng)造了一個(gè)刺激效果。相比提高病人的健康而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意為病人做檢查和診斷。同時(shí)，設(shè)備供應(yīng)商沒有動(dòng)力同其他醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。相比于轉(zhuǎn)診病人到一個(gè)合適的地方治療而言，供應(yīng)商把病人留下治療才是更符合經(jīng)濟(jì)利益的做法。政府已經(jīng)宣布要把用醫(yī)療費(fèi)（按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)）支付轉(zhuǎn)變成其他形式的支付，比如每個(gè)病人每次看病只收一次費(fèi)用、按人收費(fèi)或者總額預(yù)付。不過，現(xiàn)在已經(jīng)執(zhí)行的都是針對(duì)不同設(shè)備的支付，而不是以人口為基礎(chǔ)的支付。因此，這樣的轉(zhuǎn)變并不能刺激設(shè)備供應(yīng)商同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療護(hù)理決定方面開展協(xié)調(diào)合作。
第二，財(cái)政上的分散使得整合服務(wù)困難重重。雖然大部分初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健供應(yīng)商由政府補(bǔ)貼提供經(jīng)費(fèi)，但是醫(yī)院的收入?yún)s來自社會(huì)保險(xiǎn)和患者的現(xiàn)金。相比于醫(yī)院而言，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)沒有財(cái)政上的優(yōu)勢(shì)。
第三，大多數(shù)情況中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷對(duì)于住院病人更加優(yōu)惠，而對(duì)于門診病人力度就要小一些。而且，通常情況下病人也不信任初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。兩個(gè)因素相結(jié)合，直接導(dǎo)致病人在生病后會(huì)首先去醫(yī)院尋求治療。
所有這些因素都使得初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健很難發(fā)揮自己把關(guān)控制作用。
這樣情況的惡化意味著醫(yī)院的專家會(huì)受到很高的尊敬，而初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健醫(yī)生則不被重視。這進(jìn)一步加大了初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健發(fā)揮護(hù)理協(xié)調(diào)作用的難度。也許整合工作面臨的最大障礙是占據(jù)優(yōu)勢(shì)的以利益為導(dǎo)向的醫(yī)院。無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，他們都不愿意整合醫(yī)療衛(wèi)生保健體系。
中國正在試點(diǎn)一些模式的整合護(hù)理（見下面的附錄）。因?yàn)檫@些試點(diǎn)工作在不斷進(jìn)行，所以目前還沒有評(píng)估報(bào)告出臺(tái)。不過，我們將中國試點(diǎn)項(xiàng)目的幾個(gè)特征同國際科學(xué)文獻(xiàn)中成功醫(yī)療衛(wèi)生保健整合所具備的促進(jìn)特征進(jìn)行了對(duì)比。最常見的促進(jìn)特征包括供應(yīng)者和病人激勵(lì)、為供應(yīng)者提供決策支持、信息通訊技術(shù)對(duì)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健有著明確清晰的定位（參見下圖）。雖然這些試點(diǎn)目前收到了良好的評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了向綜合性衛(wèi)生信息系統(tǒng)的發(fā)展轉(zhuǎn)變，但它們普遍沒有為供應(yīng)者和病人提供適當(dāng)?shù)募?lì)措施，也沒有配置專門的護(hù)理協(xié)調(diào)人員。
實(shí)際上，大部分中國試點(diǎn)項(xiàng)目由三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)頭開展，目的是為了爭奪市場(chǎng)份額。在這些試點(diǎn)中，大醫(yī)院同低級(jí)別醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，要求低級(jí)別醫(yī)院僅向他們轉(zhuǎn)診病人。
附錄：中國整合醫(yī)療護(hù)理的試點(diǎn)
年中在每一個(gè)地理區(qū)域內(nèi)建立至少一個(gè)旗幟性公立醫(yī)院作為基準(zhǔn)。而其他公立醫(yī)院和私立醫(yī)院則會(huì)和旗幟性醫(yī)院展開競爭。未來，當(dāng)以滿足公眾利益為目的的非營利性私立醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)后，政府同樣需要與其開展合作，將其作為模范和旗幟。
利用財(cái)政刺激和供應(yīng)者支付刺激強(qiáng)化改革
中國的醫(yī)院服務(wù)可以被理解為兩個(gè)概念的市場(chǎng)。第一個(gè)是主要由政府通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行資金支持的，負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。第二個(gè)是主要由患者現(xiàn)金支付和某些商業(yè)保險(xiǎn)支付提供資金支持的，主要由各種高端服務(wù)組成（非基本服務(wù)）。
我們期望隨著時(shí)間的發(fā)展，在技術(shù)持續(xù)進(jìn)步、消費(fèi)者對(duì)高端服務(wù)的期望提高以及未來可能因?yàn)?/p>
GDP
增速放緩導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)療健康事業(yè)財(cái)政補(bǔ)貼增長率降低的前提下，第二個(gè)市場(chǎng)能夠發(fā)展擴(kuò)大。公共服務(wù)和私人服務(wù)將同時(shí)存在，不過私人服務(wù)將主要集中在城市地區(qū)，而且是由醫(yī)院提供服務(wù)。
對(duì)于基本服務(wù)而言，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的主要資金支持渠道都將是政府的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。政府應(yīng)該繼續(xù)增加對(duì)這類服務(wù)的資金支持力度，財(cái)政補(bǔ)貼年增長率不應(yīng)低于
GDP
的增長速度。三種類型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以根據(jù)政府的計(jì)劃進(jìn)行整合，最終由一個(gè)扮演買方角色的機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
國際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療保險(xiǎn)買方的整合度越高，他們改變醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的能力就越大。加拿大、日本、臺(tái)灣地區(qū)和韓國都采用了醫(yī)療保險(xiǎn)單一買方系統(tǒng)，實(shí)踐也證明他們擁有控制醫(yī)療保健支出增長的能力（見下圖）。除了整合之外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還可以逐步成為更具有戰(zhàn)略性的買方。中國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要目標(biāo)是為了平衡支出同對(duì)護(hù)理質(zhì)量憂慮之間關(guān)系。財(cái)政部作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的出資方應(yīng)該承擔(dān)起買方責(zé)任，要求醫(yī)院提高他們?yōu)閰⒈Ｈ速徺I的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
下圖簡要說明了幾個(gè)亞洲國家所使用的財(cái)政策略、關(guān)鍵組織特征和供應(yīng)者支付手段。
公立醫(yī)院：目標(biāo)為滿足公共利益
私立醫(yī)院：目標(biāo)為利益最大化
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼支持：基礎(chǔ)性服務(wù)
主要由政府為醫(yī)療服務(wù)提供補(bǔ)貼支持，患者本人承擔(dān)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用
公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在平等的環(huán)境中競爭，均可同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)成合作，也以相同的條件進(jìn)行采購
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者打包支付中的買方支付供應(yīng)商將根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善情況支付獎(jiǎng)金，以此刺激醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理協(xié)作
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不補(bǔ)貼支持的服務(wù)：非基礎(chǔ)性服務(wù)
公立醫(yī)院只提供性價(jià)比高的服務(wù)項(xiàng)目
根據(jù)政府修訂后的計(jì)劃進(jìn)行收費(fèi)
提供兩到三個(gè)級(jí)別的病房。
A
級(jí)別病房更為便利舒適（比如單人間），收費(fèi)也更為高。
C
級(jí)別病房舒適性相對(duì)較低，但是政府會(huì)提高很高比例的報(bào)銷額度。
私立醫(yī)院可以自由定價(jià)，選擇服務(wù)種類和服務(wù)質(zhì)量。他們需要與公立醫(yī)院開展競爭。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的買方應(yīng)該以相同的條件同公立醫(yī)院和私立醫(yī)院簽約，就如同其他國家采用的全民醫(yī)療保障制度一樣。同時(shí)，買方應(yīng)該轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)院的支付方式，放棄之前的按服務(wù)收費(fèi)，而采用基于人口的按人收費(fèi)。新的收費(fèi)模式下，每個(gè)人每年所有在綜合性服務(wù)范圍之內(nèi)的支出只計(jì)費(fèi)一次。這種形式的捆綁支付應(yīng)該可以為控制支持支出、減少不必要服務(wù)提供激勵(lì)，也能鼓勵(lì)服務(wù)的整合與協(xié)調(diào)合作。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍將覆蓋初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。從長遠(yuǎn)來看，當(dāng)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)擴(kuò)展了自己的能力之后，它們可以扮演控制預(yù)算者的角色，并在醫(yī)療護(hù)理協(xié)調(diào)中發(fā)揮首要作用。不過，二級(jí)層面的醫(yī)院（相當(dāng)于地區(qū)性醫(yī)院）最初應(yīng)該扮演這個(gè)角色，因?yàn)橹袊蟛糠殖跫?jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)目前還不具備必要的技術(shù)和管理能力。這樣的方法可以配套搭配按效果支付的手段，意味著醫(yī)療服務(wù)提供者的收入將與服務(wù)質(zhì)量或者病人恢復(fù)情況掛鉤?；谛ЧЦ妒侄蔚淖饔靡呀?jīng)被證實(shí)，主要取決于頂層設(shè)計(jì)水平和組織機(jī)構(gòu)情況。
采用基于人口的按人收費(fèi)之后，醫(yī)院會(huì)基于自己的經(jīng)濟(jì)利益而投資健康促進(jìn)和疾病預(yù)防事業(yè)，同初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)合并協(xié)作，強(qiáng)化自己在多種醫(yī)療服務(wù)提供模式下的功能并采用節(jié)約成本的戰(zhàn)略方針。
對(duì)于非基本服務(wù)而言，病人需要自掏腰包支付費(fèi)用。關(guān)鍵性問題是如何通過競爭提高效率，同時(shí)維護(hù)公平。公立醫(yī)院會(huì)根據(jù)政府制定的收費(fèi)計(jì)劃（每年隨著實(shí)際支出的變化而修訂，保證能夠報(bào)銷）對(duì)患者收費(fèi)，而私立醫(yī)院則會(huì)在政府法規(guī)的規(guī)范下制定自己的價(jià)格。不過，為了確保低收入的病人也能負(fù)擔(dān)得起這些非基本服務(wù)，醫(yī)院需要提供兩種或者三種類型的病房，然后讓病人自由的選擇。不同類型病房之間的區(qū)別僅僅是設(shè)施和等待時(shí)間，臨床服務(wù)的質(zhì)量沒有任何區(qū)別。所有病房中的病人都應(yīng)被相同的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)治療。在新加坡的模式中，
A
類病房更加便利（比如配備單人間），但價(jià)格更高。
C
類病房舒適性稍差，但是醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)報(bào)銷很大一部分的費(fèi)用，以充分保證患者得到相同水平的臨床治療。
進(jìn)一步強(qiáng)化初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健
毋庸置疑，中國政府應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行中的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)改革來強(qiáng)化初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健，并為其提供資金支持和傳統(tǒng)公共利益支持（比如干凈的水、衛(wèi)生設(shè)備和傳病媒介控制等）。而這些支持是私立醫(yī)院永遠(yuǎn)無法獲得的。另外，為了更有效率的預(yù)防疾病和控制非傳染性疾病，政府應(yīng)該發(fā)展一種多部門戰(zhàn)略，目標(biāo)是高危人群識(shí)別與全民干預(yù)措施。這些戰(zhàn)略都是為了降低危險(xiǎn)因素，比如肥胖、煙草使用和久坐不運(yùn)動(dòng)等。
最后，我們建議中國允許民間團(tuán)體和基于社區(qū)的非政府組織進(jìn)入初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域作為補(bǔ)充力量，彌補(bǔ)公立醫(yī)院的弱點(diǎn)和不足（比如對(duì)老年人開展的社會(huì)服務(wù)和家庭護(hù)理）。在低收入國家，基于社區(qū)的組織在農(nóng)村和貧困社區(qū)中提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的效率相當(dāng)可觀。
總結(jié)
中國提出了為全民提供可負(fù)擔(dān)的、公平公正的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的承諾，這一點(diǎn)值得贊賞。而其現(xiàn)階段的改革也為這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)打下了重要基礎(chǔ)。不過，醫(yī)療衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)的改革面臨諸多困難，同時(shí)中國政府還出臺(tái)新政策要促進(jìn)私立醫(yī)院發(fā)展。這兩種因素結(jié)合，有可能導(dǎo)致中國不能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。他們面臨的困難是復(fù)雜的，沒有任何一個(gè)獨(dú)立的政策能夠發(fā)揮神奇的作用。我們建議采用系統(tǒng)性方案結(jié)合基準(zhǔn)競爭，提升公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，強(qiáng)化不同層面醫(yī)療護(hù)理的協(xié)作，加強(qiáng)以效果為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)購買模式以便讓醫(yī)療保健提供系統(tǒng)能夠向高性價(jià)比、高質(zhì)量的目標(biāo)轉(zhuǎn)變，從而滿足中國人民不斷變化的需求。
中國幅員遼闊，人口組成多樣。我們提供的建議僅僅是方向性的指導(dǎo)，而不是操作性的指南。每個(gè)地區(qū)都需要根據(jù)自己的情況修改和完善，以便找到適合自己的獨(dú)特模式。方案的執(zhí)行條件也會(huì)影響改革的成敗。中國政府應(yīng)該實(shí)行客觀監(jiān)督和評(píng)估，從而實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問題后進(jìn)行微調(diào)的效果。尤其要指出的是，中國應(yīng)該在做出進(jìn)一步擴(kuò)張私立醫(yī)院市場(chǎng)份額的決策之前，首先評(píng)估私立醫(yī)院的進(jìn)入會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生什么樣的影響。否則，中國可能無法控制現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生保健提供途徑中存在的不公平和支出增加問題。