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關(guān)鍵詞：
2015
年
01
月
30
日
據(jù)國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站
1
月
29
日消息，國家衛(wèi)生計生委、財政部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于做好
2015
年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（以下簡稱
“
《通知》
”
）。與以往相比，《通知》在完善支付方式改革、推動建立分級診療等方面有很多亮點。
《通知》首次明確防止醫(yī)院將控費(fèi)考核與醫(yī)生收入掛鉤，明確探索以各醫(yī)院診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，探索與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入狀況相適應(yīng)的籌資機(jī)制，全面推行利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補(bǔ)償兌付。此外，還要加強(qiáng)對新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，減少人情帳報銷，最大限度減少推諉扯皮。
亮點一：首次明確防止醫(yī)院將控費(fèi)考核與醫(yī)生收入掛鉤
《通知》首次明確，完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量，將考核從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤。
而這樣做的目的也是為了充分調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)積極性。據(jù)悉，全國各地醫(yī)保在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行總額預(yù)付制以來，不少定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了實現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用增長，設(shè)定考核指標(biāo)，將總額分?jǐn)偟娇剖疑踔玲t(yī)生頭上。
不過，根據(jù)《通知》，次均費(fèi)用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等依舊是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要考核指標(biāo)，考核結(jié)果與對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。
亮點二：明確探索以各醫(yī)院診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度
推動建立分級診療是中國明確提出的
2015
年的重點工作之一。此次《通知》規(guī)定，逐步探索以各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實際，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療病種范圍。
“
對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報銷。
”
《通知》表示，按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計算，不重復(fù)收取。支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實施總額預(yù)付，推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。
亮點三：探索與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入狀況相適應(yīng)的籌資機(jī)制
對于籌資標(biāo)準(zhǔn)，《通知》指出，
2015
年各級財政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在
2014
年的基礎(chǔ)上提高
60
元，達(dá)到
380
元，其中：中央財政對
120
元部分的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變，對
260
元部分按照西部地區(qū)
80%
、中部地區(qū)
60%
的比例進(jìn)行補(bǔ)助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。
《通知》表示，各地要積極探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入狀況相適應(yīng)的籌資機(jī)制，逐步縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度籌資水平差距。此次，農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在
2014
年的基礎(chǔ)上提高
30
元，全國平均個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年
120
元左右。
同時，《通知》還表示，各地要合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，將政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報銷比例分別提高到
50%
和
75%
左右。這與
2014
年規(guī)定的政策范圍內(nèi)的報銷比例一樣。
亮點四：啟動大病保險補(bǔ)償兌付
為增加新農(nóng)合基金的保障能力，《通知》明確，各地要合理設(shè)置住院起付線或低費(fèi)用段報銷政策，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。將符合條件的村衛(wèi)生室、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等納入新農(nóng)合定點范圍，滿足參合群眾多樣化需求。
在大病保險方面，對于中國層面推行試點多年的商保經(jīng)辦新農(nóng)合措施，《通知》明確，
2015
年，各地要全面推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補(bǔ)償兌付。
《通知》表示，要建立健全招標(biāo)機(jī)制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制，激勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。
《通知》還指出，鼓勵各地在委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負(fù)責(zé)，打通基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實現(xiàn)
“
一站式
”
全流程服務(wù)。
亮點五：減少人情帳報銷
最大限度減少推諉扯皮
在新農(nóng)合基金監(jiān)管方面，《通知》提出加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度。
為進(jìn)一步規(guī)范管理，《通知》表示，各地要加大補(bǔ)償結(jié)果公開力度，大力推進(jìn)即時結(jié)算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。
此外，各地還要廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。
以下是政策全文：
關(guān)于做好
2015
年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知
國衛(wèi)基層發(fā)〔
2015
〕
4
號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳（局）：
為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于
“
十二五
”
期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關(guān)要求，鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，現(xiàn)就做好
2015
年新農(nóng)合工作通知如下：
一、提高籌資水平
2015
年，各級財政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在
2014
年的基礎(chǔ)上提高
60
元，達(dá)到
380
元，其中：中央財政對
120
元部分的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變，對
260
元部分按照西部地區(qū)
80%
、中部地區(qū)
60%
的比例進(jìn)行補(bǔ)助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在
2014
年的基礎(chǔ)上提高
30
元，全國平均個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年
120
元左右。積極探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入狀況相適應(yīng)的籌資機(jī)制，逐步縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度籌資水平差距。
二、增強(qiáng)保障能力
合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，將政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報銷比例分別提高到
50%
和
75%
左右。以?。▍^(qū)、市）為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強(qiáng)門診與住院補(bǔ)償方案的銜接，適當(dāng)提高門診手術(shù)、日間手術(shù)等門診診療報銷比例，合理設(shè)置住院起付線或低費(fèi)用段報銷政策，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。將符合條件的村衛(wèi)生室、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等納入新農(nóng)合定點范圍，滿足參合群眾多樣化需求。
三、全面實施大病保險制度
2015
年，各地要全面推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補(bǔ)償兌付。
2015
年底前，以?。▍^(qū)、市）為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。要建立健全招標(biāo)機(jī)制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費(fèi)用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制，激勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。鼓勵各地在委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負(fù)責(zé)，打通基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實現(xiàn)
“
一站式
”
全流程服務(wù)。
2015
年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費(fèi)方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策，再按大病保險有關(guān)規(guī)定予以報銷。
四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度
全面、系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，在開展按病種付費(fèi)方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴(kuò)大到
30—50
種。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。將考核從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤，充分調(diào)動其控費(fèi)積極性。合理拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療病種范圍。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報銷。按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計算，不重復(fù)收取。支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實施總額預(yù)付，推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。
五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責(zé)任追究制度
完善新農(nóng)合基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，確?；鸺炔贿^度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。以次均費(fèi)用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開展對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度。貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔
2011
〕
52
號）相關(guān)要求，加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度。進(jìn)一步規(guī)范管理，加大補(bǔ)償結(jié)果公開力度，大力推進(jìn)即時結(jié)算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。
國家衛(wèi)生計生委
財政部
2015
年
1
月
23
日