肝不好的人身上或有3處地方疼痛，醫(yī)生：占一個(gè)趕緊就醫(yī)！
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公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，全球已知罕見(jiàn)病7000多種，影響約3.5億名罕見(jiàn)病患者。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)罕見(jiàn)病患者超過(guò)2000萬(wàn)人；約95%的罕見(jiàn)病無(wú)有效治療藥物，80%以上屬于遺傳性疾病，且90%的罕見(jiàn)病是嚴(yán)重性疾??；約有50%的罕見(jiàn)病患者為兒童，30%的患兒壽命不足5年。另?yè)?jù)報(bào)道，我國(guó)罕見(jiàn)病患者診斷前，30%以上的患者要看5~10個(gè)醫(yī)生，44%的患者被誤診，從較初癥狀顯現(xiàn)到診斷需5~30年，有不少患者被長(zhǎng)期漏診，甚至誤診。
罕見(jiàn)病并不是某一種疾病，而是所有患病率很低的疾病的統(tǒng)稱。雖然單個(gè)種類的罕見(jiàn)病患者是一個(gè)相對(duì)較小的群體，但是所有罕見(jiàn)病患者和其背后受累的家庭人口總數(shù)相當(dāng)龐大，罕見(jiàn)病患者及其家庭成員面臨著常人難以想象的生死抉擇。
只要有生命的延續(xù)，就有發(fā)生罕見(jiàn)病的可能。近年來(lái)，罕見(jiàn)病越來(lái)越受到政府部門和社會(huì)各界的關(guān)注。醫(yī)學(xué)界和業(yè)界反復(fù)重申，罕見(jiàn)病既是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，更是一個(gè)世界性問(wèn)題。
三大難題亟待破解
罕見(jiàn)病診療面臨三大難題：診斷難、治療難、不可及。“診斷難”是源于單病種患者數(shù)量少，缺乏可參考的患者數(shù)據(jù)，具有診斷能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，故而醫(yī)生認(rèn)知水平有限，誤診率高，部分罕見(jiàn)病未被認(rèn)知和發(fā)現(xiàn)，很多罕見(jiàn)病患者尚不可見(jiàn)；“治療難”是源于研發(fā)投入高、臨床試驗(yàn)難，風(fēng)險(xiǎn)高、市場(chǎng)小、獲利預(yù)期低，企業(yè)缺乏研發(fā)罕見(jiàn)病治療藥物、醫(yī)療器械以及康復(fù)產(chǎn)品等的動(dòng)力；“不可及”則源于產(chǎn)品上市后，常因研發(fā)成本高、使用者少，定價(jià)較高，患者負(fù)擔(dān)重甚至難以負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，只有有藥有械，才能考慮可及性問(wèn)題；無(wú)藥無(wú)械，何談可及？當(dāng)前，已在我國(guó)獲批上市的罕見(jiàn)病用藥數(shù)量不多且主要依賴進(jìn)口，很多罕見(jiàn)病無(wú)藥無(wú)械可用，這個(gè)問(wèn)題亟待解決。
目前全球罕見(jiàn)病患者總數(shù)高達(dá)3.5億，即便是單病種患病率很低的罕見(jiàn)病，從全球來(lái)看，其患者數(shù)量也是一個(gè)龐大的數(shù)字。我國(guó)罕見(jiàn)病政策生態(tài)的建立，應(yīng)當(dāng)踐行以患者為中心的理念，同時(shí)不應(yīng)只面向國(guó)內(nèi)患者，而應(yīng)面向全球罕見(jiàn)病患者提供醫(yī)療產(chǎn)品。只有整合研發(fā)注冊(cè)、生產(chǎn)供應(yīng)、定價(jià)支付、獨(dú)占激勵(lì)等政策，形成積極合力，方能產(chǎn)生政策激勵(lì)的協(xié)同效應(yīng)和持續(xù)效應(yīng)，促進(jìn)更多罕見(jiàn)病治療產(chǎn)品研發(fā)上市，早日惠及全球患者。
政策合力尚未形成
《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》要求尊重、保護(hù)公民的健康權(quán)。健康權(quán)是一種積極權(quán)利，政府部門應(yīng)當(dāng)采取積極措施保障公民行使該權(quán)利。在中共中央、國(guó)務(wù)院以及多部委發(fā)布的多個(gè)文件中，已有涉及診療、藥品（研發(fā)、注冊(cè)相關(guān)政策詳見(jiàn)相關(guān)鏈接）、科技、稅收、醫(yī)療保障等與罕見(jiàn)病相關(guān)的政策。
診療方面
2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委牽頭5部門聯(lián)合制定《第一批罕見(jiàn)病目錄》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》），121種罕見(jiàn)病被納入該《目錄》；2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委罕見(jiàn)病診療與保障專家委員會(huì)辦公室（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）牽頭制定《罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）》。另外，早在2015年底，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局就組織成立了罕見(jiàn)病診療與保障專家委員會(huì)；2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳建立了全國(guó)罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)。
藥品方面
2015年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見(jiàn)》要求，加快創(chuàng)新藥審評(píng)審批，其中包括治療罕見(jiàn)病的創(chuàng)新藥。2017年，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》提出，支持罕見(jiàn)病治療藥品醫(yī)療器械研發(fā)，申請(qǐng)人可提出減免臨床試驗(yàn)的申請(qǐng)，對(duì)境外已批準(zhǔn)上市的罕見(jiàn)病治療藥品醫(yī)療器械，允許附帶條件批準(zhǔn)上市。2019年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》，進(jìn)一步推進(jìn)開(kāi)展防治罕見(jiàn)疾病等臨床研究，加快中藥新藥創(chuàng)制研究。新修訂《中華人民共和國(guó)藥品管理法》將罕見(jiàn)病等疾病的治療新藥優(yōu)先審評(píng)審批制度化。新修訂《藥品注冊(cè)管理辦法》規(guī)定，優(yōu)先審評(píng)審批程序的審評(píng)時(shí)限為130日；臨床急需境外已上市境內(nèi)未上市的罕見(jiàn)病用藥，審評(píng)時(shí)限為70日。截至2022年1月28日，在國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心（CDE）發(fā)布的3批臨床急需境外新藥名單中，已有近40個(gè)品種在我國(guó)獲批上市，其中絕大部分是罕見(jiàn)病用藥。
科技方面
《高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定管理辦法》（2016年修訂）及《國(guó)家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域》中，分別將“生物與新醫(yī)藥”“生物與新醫(yī)藥技術(shù)—罕見(jiàn)病用藥及診斷用藥”納入管理范圍、目錄范圍。2018年1月，原國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局、科技部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和促進(jìn)食品藥品科技創(chuàng)新工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出以相關(guān)國(guó)家科技計(jì)劃（專項(xiàng)、基金等）為依托，重點(diǎn)支持罕見(jiàn)病治療藥物醫(yī)療器械等研發(fā)。
稅收方面
2019年，財(cái)政部、海關(guān)總署、稅務(wù)總局、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于罕見(jiàn)病藥品增值稅政策的通知》，明確自2019年3月1日起，增值稅一般納稅人生產(chǎn)銷售和批發(fā)、零售罕見(jiàn)病藥品（21個(gè)罕見(jiàn)病藥品和4個(gè)原料藥），可選擇按照簡(jiǎn)易辦法依照3%征收率計(jì)算繳納增值稅。
醫(yī)療保障方面
2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出完善公平適度的待遇保障機(jī)制，探索罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》提出，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障；建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)，7種罕見(jiàn)病用藥通過(guò)談判方式進(jìn)入醫(yī)保目錄，其中治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的諾西那生鈉注射液，談判價(jià)格從70萬(wàn)元降至3.3萬(wàn)元，有望惠及大約3萬(wàn)名SMA罕見(jiàn)病患者。
關(guān)注罕見(jiàn)病界定與藥械資格認(rèn)定
目前，我國(guó)罕見(jiàn)病相關(guān)政策以《目錄》為基礎(chǔ)，其政策立足點(diǎn)是關(guān)注已知的、可診可治的罕見(jiàn)病?！赌夸洝钒?21種罕見(jiàn)病，納入其中的病種應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下條件：國(guó)內(nèi)外有證據(jù)表明發(fā)病率或患病率較低；對(duì)患者和家庭危害較大；有明確診斷方法；有治療/干預(yù)手段、經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)，或尚無(wú)有效治療/干預(yù)手段，但相關(guān)研究已納入國(guó)家科研專項(xiàng)。
從國(guó)際上看，罕見(jiàn)病界定以及罕見(jiàn)病用藥用械的資格認(rèn)定是罕見(jiàn)病相關(guān)政策制定的基礎(chǔ)。取得資格認(rèn)定是獲得相應(yīng)政策激勵(lì)的前提條件。罕見(jiàn)病判定的核心指標(biāo)是患病率或影響人數(shù)，疾病的嚴(yán)重程度也在考慮范圍內(nèi)。患病率是依據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)算，以人口數(shù)和患病率可進(jìn)一步測(cè)算影響人數(shù)，該人數(shù)的多少代表著罕見(jiàn)病藥械產(chǎn)品目標(biāo)市場(chǎng)的大小。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，罕見(jiàn)病為患病人數(shù)占總?cè)丝诘?.65‰～1‰的疾病。據(jù)筆者測(cè)算，美國(guó)、歐盟、日本、韓國(guó)分別將罕見(jiàn)病患病率規(guī)定為0.6‰、0.5‰、0.4‰、0.39‰。罕見(jiàn)病患病率界定閾值越高，政策激勵(lì)潛在覆蓋的獲益罕見(jiàn)病患者群體越大，越有利于罕見(jiàn)病藥械和康復(fù)產(chǎn)品的研發(fā)。
目前，我國(guó)罕見(jiàn)病患病率等流行病學(xué)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏，因此罕見(jiàn)病政策以《目錄》為基礎(chǔ)。對(duì)于很多在境外上市、境內(nèi)未上市的罕見(jiàn)病治療藥物，可能因其治療的疾病不屬于121種罕見(jiàn)病范圍，在進(jìn)口注冊(cè)時(shí)以及上市后均無(wú)法獲得政策激勵(lì)，這些罕見(jiàn)病在境內(nèi)無(wú)藥無(wú)械的難題依然無(wú)法破解。
罕見(jiàn)病界定既是科學(xué)問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題。罕見(jiàn)病用藥用械的資格認(rèn)定，一方面可以促進(jìn)患者登記平臺(tái)的建立和數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)患病率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)的獲??；另一方面有利于讓更多的社會(huì)資源聚焦在那些容易被遺忘、尚未滿足治療需求的小眾領(lǐng)域。資格認(rèn)定充滿價(jià)值導(dǎo)向，有時(shí)可以超越《目錄》和患病率數(shù)據(jù)的界定。有人認(rèn)為，獲得罕見(jiàn)病用藥用械資格認(rèn)定的產(chǎn)品就應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)保目錄并由醫(yī)保支付。但實(shí)際上，國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄的作用是“保基本”，不一定能夠覆蓋全部罕見(jiàn)病或者支付所有罕見(jiàn)病用藥。
構(gòu)建罕見(jiàn)病政策生態(tài)的思考
當(dāng)前我國(guó)已制定出臺(tái)的系列文件中，已有諸多與罕見(jiàn)病相關(guān)的政策。構(gòu)建完善的罕見(jiàn)病政策生態(tài)，需要考慮幾下幾點(diǎn)。
促進(jìn)推動(dòng)型與拉動(dòng)型激勵(lì)政策的協(xié)同
建議建立協(xié)同機(jī)制，促進(jìn)推動(dòng)型與拉動(dòng)型政策協(xié)同發(fā)展，形成診療、科技、藥品和醫(yī)療保障等的政策合力，促進(jìn)藥械研發(fā)單位降低研發(fā)成本，提高獲利預(yù)期，建立面向滿足全國(guó)乃至全球罕見(jiàn)病患者人群需求的開(kāi)放式激勵(lì)政策。
所謂推動(dòng)型政策就是解決研發(fā)單位的后顧之憂，全部或者部分研發(fā)投入能夠有機(jī)會(huì)得到合理補(bǔ)償；所謂拉動(dòng)型政策就是提升研發(fā)單位的獲利預(yù)期。目前，我國(guó)罕見(jiàn)病領(lǐng)域的推動(dòng)型政策不足，拉動(dòng)型政策也十分缺乏。
在推動(dòng)型政策方面，建議同時(shí)考慮診斷和治療兩方面的激勵(lì)政策。例如，政府部門可以增加對(duì)罕見(jiàn)病登記平臺(tái)、罕見(jiàn)病自然史研究的投入，減免罕見(jiàn)病用藥用械注冊(cè)申請(qǐng)費(fèi)用，設(shè)立臨床試驗(yàn)研究基金，實(shí)施研發(fā)投入抵扣稅收等措施。
在拉動(dòng)型政策方面，建議設(shè)立罕見(jiàn)病用藥用械的市場(chǎng)獨(dú)占期，根據(jù)患病率和預(yù)期受益人群建立分層次的罕見(jiàn)病醫(yī)療產(chǎn)品定價(jià)制度和支付政策，使罕見(jiàn)病醫(yī)療產(chǎn)品上市后可以有明確的獲利預(yù)期，持續(xù)激勵(lì)企業(yè)在罕見(jiàn)病領(lǐng)域的研發(fā)。
建立罕見(jiàn)病用藥用械資格認(rèn)定制度
在國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的121種罕見(jiàn)病中，僅有10余種疾病的患病率和發(fā)病率有全國(guó)性的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。罕見(jiàn)病領(lǐng)域缺乏準(zhǔn)確、一致和及時(shí)的數(shù)據(jù)，罕見(jiàn)病的種類以及其對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的總體影響難以估量。罕見(jiàn)病是一個(gè)龐大的體系，罕見(jiàn)病患者在哪里？數(shù)量是多少？這些基本問(wèn)題是所有罕見(jiàn)病負(fù)擔(dān)測(cè)算和政策制定的重要基礎(chǔ)。
目前我國(guó)的做法是采用目錄制階段性地解決問(wèn)題，但是《目錄》中的罕見(jiàn)病種類十分有限，從患者尚未滿足的緊迫需求角度考慮，建議藥品審評(píng)機(jī)構(gòu)設(shè)立罕見(jiàn)病資格認(rèn)定部門和審評(píng)專家委員會(huì)，在藥品和醫(yī)療器械等產(chǎn)品審評(píng)制度中前置性地引入罕見(jiàn)病用藥用械資格認(rèn)定制度，并將資格認(rèn)定作為獲得后續(xù)政策激勵(lì)的入口。
符合罕見(jiàn)病用藥用械資格認(rèn)定的條件應(yīng)當(dāng)包括：針對(duì)《目錄》范圍的罕見(jiàn)病進(jìn)行診斷、治療、康復(fù)的藥品和醫(yī)療器械；對(duì)于尚缺乏可靠的患病率、影響人數(shù)等基本數(shù)據(jù)的疾病或病癥，且未納入《目錄》，但如果相關(guān)治療產(chǎn)品在國(guó)外被認(rèn)定為罕見(jiàn)病治療產(chǎn)品，并且所診斷、治療或者預(yù)防的疾病是危及生命或使人長(zhǎng)期衰弱的病癥，同時(shí)境內(nèi)尚無(wú)診斷、治療、預(yù)防該病癥產(chǎn)品上市的，應(yīng)當(dāng)允許其納入罕見(jiàn)病用藥用械范圍。
加強(qiáng)罕見(jiàn)病領(lǐng)域社會(huì)共治
應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮罕見(jiàn)病患者組織在醫(yī)療產(chǎn)品研發(fā)中的作用。罕見(jiàn)病患者組織不僅能將罕見(jiàn)病患者聚集起來(lái)，使他們“抱團(tuán)取暖”，更能夠?yàn)橥苿?dòng)罕見(jiàn)病治療領(lǐng)域的發(fā)展發(fā)揮重要作用，如組織開(kāi)展罕見(jiàn)病患者登記計(jì)劃，創(chuàng)建患者注冊(cè)登記平臺(tái)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展罕見(jiàn)病自然史研究，組織開(kāi)展罕見(jiàn)病臨床試驗(yàn)受試者招募，為罕見(jiàn)病醫(yī)學(xué)研究、轉(zhuǎn)化科學(xué)及產(chǎn)品研發(fā)提供信息，提供罕見(jiàn)病患者援助計(jì)劃等。
政府部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與具備罕見(jiàn)病診療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立罕見(jiàn)病患者登記平臺(tái)、數(shù)據(jù)庫(kù)、罕見(jiàn)病知識(shí)教育視頻資源數(shù)據(jù)庫(kù)等，加強(qiáng)罕見(jiàn)病的宣傳和教育，以提升全社會(huì)對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)知水平和對(duì)罕見(jiàn)病患者的關(guān)注度；建立罕見(jiàn)病診療在線指南，及時(shí)更新國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的診療方法和技術(shù)，方便臨床醫(yī)生在線學(xué)習(xí)，提高臨床醫(yī)生罕見(jiàn)病診療能力水平。
破解罕見(jiàn)病診斷和治療難題，需要政府和全社會(huì)的共同努力。在“一個(gè)都不能少”的原則指引下，相信我國(guó)罕見(jiàn)病政策生態(tài)將持續(xù)向好，使更多患者獲益！