嬰兒肝炎綜合征患兒的病史往往是從新生兒期開始的，是在“新生兒黃疸”的診療觀察過程中進(jìn)行鑒別診斷而得出的結(jié)論，是兒科醫(yī)生在臨床工作中對(duì)黃疸并存肝功能異常的嬰幼兒所作出的初步診斷。2008年出版的《兒科學(xué)》統(tǒng)編教材第7版把“嬰兒肝炎綜合征”這一診斷名詞定義為：“一組于嬰兒期起病、具有肝細(xì)胞性黃疸、肝臟病理體征（肝大、質(zhì)地異常）和肝功能損傷（主要為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高）的臨床癥候群”。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏

嬰兒肝炎綜合征的病因復(fù)雜，嬰兒出生前后不良的環(huán)境因素以及遺傳因素都是臨床醫(yī)生需要考慮的致病因素，主要的病因應(yīng)從宮內(nèi)和圍生期感染、先天性遺傳代謝病和肝內(nèi)外膽管發(fā)育異常三方面來考慮。病因診斷是嬰兒肝炎綜合征患兒臨床診療中很重要的一項(xiàng)工作，是臨床醫(yī)生有效治療的基礎(chǔ)，是影響患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素。病因一旦明確，必須診斷乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒性肝炎、先天性膽管發(fā)育異常、糖原累積癥等病因。

1臨床診斷

1.1臨床表現(xiàn)嬰兒肝炎綜合征的主要表現(xiàn)為黃疸，患兒經(jīng)常因生理性黃疸持續(xù)下降或下降而復(fù)發(fā)。母親妊娠期有感染(主要是妊娠初期病毒感染)、服藥、早產(chǎn)、胎膜破裂、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等病史?；純撼錾?，有臍炎、臀炎、皮膚膿皰瘡、口腔、呼吸道或消化道感染等感染。發(fā)熱、納差等其他癥狀，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大便顏色正?；螯S色。尿色深，大便從黃變成淡黃，也有變白的可能性。有家族肝病史、低血鈣性痙攣、出血、腹瀉。少數(shù)重癥病程常引起肝硬化、肝功能衰竭。可伴隨其他先天性畸形(臍疝、腹股溝疝、先天性心臟病、幽門肥厚等)和生長發(fā)育障礙。另外，消化和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征等與本綜合征有關(guān)的原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)。

1.2輔助檢查

1.2.1血常規(guī)檢查可以了解兒童是否感染、貧血和出血傾向，如CMV感染，單個(gè)核細(xì)胞增加，血小板減少，貧血、溶血等變化。

1.2.2肝功能檢查①血清膽紅素血結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素值上升，多以結(jié)合膽紅素上升為主。②血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的上升程度不同，與肝細(xì)胞的損傷程度有關(guān)，病情恢復(fù)時(shí)逐漸正常下降。③血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、5¤-核苷酸酶(5¤-NT)、堿性磷酸酶(AKP)、血清膽汁酸等檢查，伴膽汁堆積時(shí)明顯上升。④凝血酶原時(shí)間早期反映肝功能，肝細(xì)胞損傷時(shí)凝血酶原時(shí)間顯著延長。⑤甲胎蛋白持續(xù)增加表明肝細(xì)胞破壞、再生增加。⑥反映肝細(xì)胞合成功能的指標(biāo)，如凝血因子、纖維蛋白、血清蛋白等降低。

1.2.3病原學(xué)檢查 ①病毒感染標(biāo)記物檢查，血抗HAV-IgM檢查提示有無甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查提示有無乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查提示有無巨細(xì)胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因?yàn)楫a(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會(huì)有假陰性存在。此外，尿CMV的培養(yǎng)可以提高診斷率。②細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)，可提示有無敗血癥和泌尿系感染。③血抗弓形蟲抗體檢查，目的是發(fā)現(xiàn)有無弓形蟲感染。

1.2.4疑似遺傳代謝、內(nèi)分泌疾病時(shí)，可行血糖測(cè)定、尿糖層析、T3、

T4、TSB、抗胰蛋白酶、尿有機(jī)酸、血、尿氨基酸測(cè)定、血?dú)夥治鲆?/p>

及特異性酶學(xué)、染色體、基因檢查等。

1.2.5影像學(xué)檢查 做肝、膽、脾B超、肝臟CT或肝臟磁共振膽管成像（MRCP）檢查，可顯示相應(yīng)的畸形或占位病變。

1.2.6肝放射性核素掃描，正常99mTc-EHIDA靜脈注射后立即被肝細(xì)胞攝取，3~5分鐘肝臟清晰，左右肝管5~10分鐘可見，15~30分鐘膽囊、總膽管和十二指腸開始放射性。充盈的膽囊在脂肪飲食后迅速收縮，肝影在12~20分鐘內(nèi)明顯消失，通常膽囊和腸道的顯影不會(huì)遲到60分鐘。先天性膽道閉鎖時(shí)腸道內(nèi)沒有放射性。

1.2.7膽汁引流動(dòng)態(tài)持續(xù)十二指腸引流檢查膽汁常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、膽汁中膽紅素、膽汁酸檢查。

1.2.8肝活體組織病理檢查，可經(jīng)皮肝穿刺或腹腔鏡檢查。

1.3診斷依據(jù)

，嬰兒期發(fā)病、黃疸、病理性肝臟體征和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高四個(gè)特征時(shí)，可確立嬰兒肝炎綜合征診斷。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可以診斷臨床類型。鑒于本綜合癥是多因性疾病，治療和預(yù)后與病因密切相關(guān)，因此應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床特點(diǎn)和各種檢查盡量確診病因。

1.4新生兒肝炎綜合征診斷，黃疸是新生兒肝炎綜合征最突出的表現(xiàn)，發(fā)病緩慢，出生后出現(xiàn)，不退卻，經(jīng)常嚴(yán)重。伴有哺乳不良、惡心、嘔吐、消化不良、腹脹、體重不增加、大便淺黃或灰白，檢查常發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、肝功能損傷等。發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)找醫(yī)生檢查，積極找病因，及時(shí)有效治療。新生兒肝炎綜合征最主要的原因是病毒感染。乙肝等多種病毒可以通過胎盤感染胎兒，影響其他器官的功能。新生兒肝炎綜合征還可以由多種細(xì)菌感染引起，一些先天性代謝缺陷疾病的肝病變、肝內(nèi)外膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合征引起的肝損害等，屬于新生兒肝炎綜合征范圍。

1.5鑒別診斷嬰兒肝炎綜合癥的鑒別診斷主要是病因的鑒別診斷。病因診斷是嬰兒肝炎綜合癥兒童臨床診斷中的重要工作，是臨床醫(yī)生有效治療的基礎(chǔ)，是影響兒童預(yù)后的重要因素。嬰兒肝炎綜合癥病因的鑒別診斷應(yīng)綜合考慮患兒的發(fā)病、就診年齡及臨床表現(xiàn)、輔助檢測(cè)結(jié)果，從宮內(nèi)和圍生期感染、先天性遺傳代謝病和肝內(nèi)外膽管發(fā)育異常三個(gè)方面考慮。

1.5.1感染多數(shù)是由病毒引起的，如甲、乙、丙肝病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩基病毒、腺病毒、EB病毒等。其中，巨細(xì)胞病毒和乙肝病毒最常見。另外，弓形蟲、螺旋體、細(xì)菌(葡萄球菌、大腸桿菌、沙門菌屬、李斯特菌等)也會(huì)引起肝臟病變。

1.5.2肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙 如先天性肝內(nèi)膽管缺如、膽管發(fā)育不良、膽管囊性擴(kuò)張、膽道閉鎖和膽汁粘稠癥等。早期鑒別診斷有助于膽道閉鎖手術(shù)治療，同時(shí)又可避免對(duì)嬰兒肝炎綜合征患兒錯(cuò)誤手術(shù)而加重病情。膽道閉鎖癥的主要癥狀與體征為進(jìn)行性黃疸加深，出生后一貫排灰白色大便；肝臟進(jìn)行性腫大，早期肝功能多屬正常，以后逐漸異常；常于3～4個(gè)月發(fā)現(xiàn)膽汁性肝硬化。

1.5.3遺傳代謝缺陷①糖代謝障礙如半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐病、糖原累積病。②氨基酸代謝障礙，如芝士氨酸血癥等。③脂類代謝障礙如尼曼-匹克病、高雪病、二羥酸尿癥等。④其他代謝障礙如膽酸代謝異常、遺傳性血色病和α抗胰蛋白酶缺乏癥等。

2臨床治療

對(duì)于嬰兒肝炎綜合征的兒童，通常采用護(hù)肝、退黃、預(yù)防出血病因治療等綜合治療。查明原因后，應(yīng)按照原發(fā)性疾病的治療原則進(jìn)行治療，但部分病例在疾病初期病因難以確定，臨床上多以對(duì)癥治療為主，包括利膽退黃、保護(hù)肝臟、改善肝細(xì)胞功能和必要的支持療法。

2.1利膽退黃主要應(yīng)用線陳、山梔、大黃等中藥進(jìn)行利膽治療，苯巴比口服具有改善酶活力和促進(jìn)膽汁排泄的作用。對(duì)于嚴(yán)重的黃疸患兒，靜脈可用人血白蛋白。

2.2保護(hù)肝臟，改善肝細(xì)胞功能，ATP、輔酶a具有保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞新陳代謝的作用，也可輔助b族維生素和維生素c。還可應(yīng)用促進(jìn)肝細(xì)胞增生的肝細(xì)胞生長因子、保肝解毒的甲醛內(nèi)酯、促進(jìn)肝解毒和合成功能的還原型谷胱甘肽、降酶作用顯著的聯(lián)苯二酯、甘草酸二銨、補(bǔ)充腸道微生態(tài)制劑等。

2.3其他處理低蛋白血癥時(shí)，可使用白蛋白制劑的凝血因子不足時(shí)，可使用維生素k或凝血酶原復(fù)合物的丙種球蛋白低和反復(fù)感染時(shí)，可使用靜脈丙種球蛋白的維生素d制劑和鈣劑治療低血鈣痙攣和佝僂病

2.4膽汁分流術(shù)和肝移植，如膽道閉鎖等原因引起的膽汁淤積、肝纖維化，應(yīng)進(jìn)行膽汁分流手術(shù)，條件允許肝移植術(shù)。

2.5 病因治療

2.5.1細(xì)菌感染所致肝炎 根據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)選用敏感的抗生素治療。

2.5.2遺傳代謝性缺陷癥，如半糖血癥停止所有奶類和奶類產(chǎn)品，用豆?jié){和蔗糖飼養(yǎng)，酪氨酸血癥應(yīng)給予低苯丙氨酸、酪氨酸飲食等。

2.5.3病毒感染可應(yīng)用干擾素、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑。此外，前羅韋治療皰疹病毒感染，如EBV感染、巨細(xì)胞病毒肝炎等報(bào)道越來越多，具有一定的療效、支付作用，可引起骨髓抑制，但在檢測(cè)血細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化的情況下，仍可作為常規(guī)治療藥物。CMV感染的治療方法:①感染期更前洛韋每次5mg/kg，靜脈滴注，每天2次(12小時(shí)1次)，每次滴注時(shí)間在1小時(shí)以上，持續(xù)14~20天。②維持期為每次5mg/kg，靜脈滴注，每天1次，7次/周或每次6g/kg，靜脈滴注，5次/周，持續(xù)時(shí)間為14~60天，取決于病情。注意粒細(xì)胞和血小板的變化，注意血清肌酐和肌酐清除率等腎功能的測(cè)定。

2.5.4肝移植對(duì)遺傳代謝性、肝纖維化等引起者有條件時(shí)可進(jìn)行肝移植治療。

3預(yù)后

本綜合征預(yù)后與其病因密切相關(guān)，CMV感染引起者多數(shù)預(yù)后良好，病情完全恢復(fù)的遺傳代謝病和肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙引起者，病因不除，無法恢復(fù)。