17歲中學(xué)生肺部確診癌癥，醫(yī)生：肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)這4種變化千萬別大意
關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)
編者按：
日前，國家衛(wèi)生計生委等五部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》。今年，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點將擴(kuò)大到
1011
個縣。目前，縣醫(yī)院普遍面臨財政投入不足、生存困難、人才流失等困境。縣級公立醫(yī)院改革出路何在？近日，記者深入貴州、云南四川等地部分縣級醫(yī)院，進(jìn)行了實地采訪調(diào)研。
藥品銷售成了
“
包袱
”
實行藥品零差率以后，醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整，一增一減，兩者并未相抵，反而出現(xiàn)了虧損
“
實施基本藥物零差率銷售后，醫(yī)院的藥品加成收入沒有了。藥品不僅不能給醫(yī)院帶來收入，反而成為醫(yī)院的
‘
包袱
’
。
”
貴州平壩縣人民醫(yī)院院長朱波說。
他給記者算了一筆賬：自
2012
年
12
月
1
日實行藥品零差率銷售至今，醫(yī)院累計讓利患者
422
萬多元。與此同時，政府加大了對醫(yī)院的投入。政府補(bǔ)貼醫(yī)院損失藥品利潤的
30%
，累計
135.56
萬元；縣政府將醫(yī)院人員工資財政預(yù)算撥款比例從
60%
提高至
80%
，年增加工資投入
187.6
萬元，并形成長效機(jī)制?？h政府還分別撥付改革經(jīng)費、應(yīng)急救援經(jīng)費，設(shè)立縣級優(yōu)秀人才獎勵基金、重大衛(wèi)生突發(fā)事件基金等，并納入財政預(yù)算；省政府另撥付改革補(bǔ)助
28
萬元。以上共投入公立醫(yī)院改革資金
444.16
萬元。
平壩縣人民醫(yī)院不斷降低藥品收入占比，擺脫
“
以藥養(yǎng)醫(yī)
”
。
2013
年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例
32.67%
，遠(yuǎn)低于
2012
年全國綜合醫(yī)院
43.7%
的水平。
2014
年力爭將藥品收入占比降到
25%
以下。實行藥品零差率以后，醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整，一增一減，兩者并未相抵，反而出現(xiàn)了虧損。分析其中原因，云南祿豐縣人民醫(yī)院執(zhí)行院長熊文云說，政府補(bǔ)償不到位，藥事費用沒考慮，相差成本被忽略。
2013
年
2
月起，祿豐縣人民醫(yī)院在所有藥品實施
“
零加成
”
前提下，實施藥房托管改革。托管以后，藥品配送公司由多家變成一家，藥劑科人員的管理和工資由藥品配送公司承擔(dān)，藥房大型設(shè)備的更新和維護(hù)也由托管方承擔(dān)，藥劑人員及科室交由公司管理。在
“
零加成
”
的基礎(chǔ)上，再向患者讓利
1
個百分點。
縣級公立醫(yī)院改革，縣醫(yī)院活著真難，藥品零差價
熊文云說，
2014
年
1—3
月，藥房托管前后比較，人均處方金額
61.81
元，同比下降
9.39
元，讓利患者
2.9
萬元。原來由醫(yī)院承擔(dān)的藥劑科職工待遇及藥品管理成本，現(xiàn)在由托管公司埋單，藥劑科人員績效由原先的每月
1500
元增長到
3000
元。用熊文云的話說，藥房托管，讓醫(yī)院得以放下藥品管理成本的沉重包袱。
藥房托管解決了藥品零差率的補(bǔ)償難題，醫(yī)院減輕了負(fù)擔(dān)，醫(yī)生得到安寧，患者得到實惠。但是，醫(yī)院的藥劑人員卻拿著公司的錢為患者服務(wù)，除了不容回避的身份尷尬，還面臨著國家政策不明的風(fēng)險。
價格調(diào)整遠(yuǎn)不到位
小幅調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，對醫(yī)院補(bǔ)償作用有限，增加收入仍是院長最頭疼的事
在貴州平壩縣人民醫(yī)院，床位費每天只有
11
元。每個病房都住滿了病人，連樓道兩邊都放著加床，原先
44
張床位的病區(qū)增加到了
80
多張。
50
多歲的柏樹芬戴著藍(lán)色頭巾，她是平壩縣白云鎮(zhèn)的布依族農(nóng)民，第一次住院，胃不舒服，發(fā)著高燒，之前被診斷為腎結(jié)石。她以為要開刀手術(shù)，嚇得要命，一直在哭。外科主任周貴軍安慰她說，現(xiàn)在醫(yī)院引進(jìn)了新技術(shù)，運用輸尿管鏡碎石，不用開刀就能去掉結(jié)石。陪她來的大妹也在一旁解釋，柏樹芬這才放下心來。
醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，并沒有給醫(yī)院帶來大的收益。作為縣級公立醫(yī)院改革的試點，平壩縣人民醫(yī)院獲準(zhǔn)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，
61
項服務(wù)項目價格調(diào)高，
14
項設(shè)備檢查項目調(diào)低，床位費用沒有調(diào)整。朱波說，醫(yī)院服務(wù)價格原來的基數(shù)就比較小，盡管平均提高
115%
，但醫(yī)院的收入并沒有明顯增加。由于降價而減少的收入部分，由醫(yī)院自行消化。
貴州省衛(wèi)生計生委醫(yī)管處處長安仕海表示，無論從種類還是從幅度來說，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整都遠(yuǎn)不到位。從調(diào)整后的價格來看，主任醫(yī)師門診費為
10
元，知名專家門診費
17
元；一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理分別為每天
7
元、
5.6
元、
3.3
元，仍然低于醫(yī)療服務(wù)的成本，對增加醫(yī)院收入貢獻(xiàn)不大，對醫(yī)院的補(bǔ)償作用將十分有限。
醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)院重要收入來源之一。掙錢不易，省錢更難。如何維持縣醫(yī)院的正常運營，成為院長最為頭疼的事。
云南省祿豐縣人民醫(yī)院用支付方式改革撬動了醫(yī)院綜合改革，他們用的是
“
減法
”
，降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而增加服務(wù)收入。
2013
年
1
月起，祿豐縣人民醫(yī)院開始正式推行按疾病診斷組付費方式改革，從源頭上控制醫(yī)療費用。所謂按疾病診斷組付費
（DRGs
），是將臨床特征相似、耗費醫(yī)療資源量相似的若干個疾病歸為一類，按治療這類疾病通常需要的診療項目，科學(xué)測算出一個價格，并統(tǒng)一按該價格付費。如此付費方式，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。
按疾病診斷組付費在祿豐縣人民醫(yī)院的推行并非一帆風(fēng)順。最初
3
個月的試運行發(fā)現(xiàn)月月虧損，而今年初，社保部門調(diào)低支付額度，按疾病診斷組付費差點被逼入
“
絕境
”
。以白內(nèi)障手術(shù)為例，
2013
年的定價是
2830
元，今年調(diào)為
2130
元，減少了
700
元。熊文云說：
“2013
年組組數(shù)據(jù)全優(yōu)，年初組組數(shù)據(jù)全部異常，心情非常不好，非常煩躁。
”
熊文云的辦法是：摳門摳到家，省錢省到底。同樣治療白內(nèi)障，原先超聲乳化白內(nèi)障需要
3000—4000
元，現(xiàn)在改用白內(nèi)障小切口，雖然恢復(fù)時間略長，但一樣可以達(dá)到效果，至少可以省下
1000
元。他說，新農(nóng)合本來就是基本醫(yī)療，不主張高檔。盡管治療時有些改變，但有嚴(yán)格的質(zhì)量控制。政府投入缺口巨大
縣級財政補(bǔ)助能力較弱，尚未建立穩(wěn)定、常態(tài)的縣級公立醫(yī)院財政補(bǔ)助政策。一些地方未能完全承擔(dān)政府辦醫(yī)的出資義務(wù)
按照縣級公立醫(yī)院改革方案，試點地區(qū)應(yīng)落實政府投入責(zé)任，這就意味著財政撥款要增加，確保公立醫(yī)院的公益性。
平壩縣人民醫(yī)院使用的依然是上世紀(jì)
70
年代的門診樓。四層門診樓只有一層有衛(wèi)生間。如果不是試點公立醫(yī)院改革，醫(yī)院可能仍處在
“
落后
”
中。要設(shè)備沒設(shè)備，買設(shè)備
“
湊份子
”
。醫(yī)院財務(wù)科科長毛翠萍仍記得
8
年前的平壩縣人民醫(yī)院：
“
那時候條件非常差，很多檢查都做不了，檢驗科想進(jìn)一臺彩超、一臺生化儀，按規(guī)定醫(yī)院不能貸款。
”
最讓她難忘的是，醫(yī)生刷卡為醫(yī)院買設(shè)備。當(dāng)年放射科一臺
500
毫安的
X
光機(jī)需要
300
萬元，院里沒有錢，就組織
15
個科室主任刷個人信用卡，通過與銀行溝通，
24
個月分期購買了這臺設(shè)備。
政府加大投入，讓平壩縣人民醫(yī)院設(shè)備
“
鳥槍換炮
”
。
2011
年
2
月，該院建設(shè)項目獲省發(fā)改委批復(fù)立項，總投資
5300
萬元，國家項目資金
2500
萬元，省級配套
100
萬元，地方政府統(tǒng)籌解決缺口資金。
讓朱波喜中有憂的是，預(yù)計醫(yī)院新大樓今年
8
月投入使用，醫(yī)院內(nèi)部裝修還存在巨大缺口。如果讓醫(yī)院承擔(dān)，攢夠裝修費用至少需要
10
年。
“
馬也買不起，鞍也備不起。由于不允許縣級公立醫(yī)院舉債建設(shè)，還是要等待政府出面解決資金缺口。
”
貴州省衛(wèi)生計生委副主任張光奇坦言：
“
醫(yī)改推進(jìn)難度很大，并不是所有縣政府都像平壩縣政府這樣支持改革。有時我到縣里去，縣長、書記都躲著不見我。說到底，縣級公立醫(yī)院改革是改政府，考驗的是政府部門對自身辦醫(yī)責(zé)任的認(rèn)識程度和執(zhí)行力度。
”
“
縣級公立醫(yī)院改革不僅僅是改醫(yī)院，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，需要政府落實對公立醫(yī)院的投入責(zé)任。
”
張光奇說。
張光奇介紹，貴州省內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)特別是縣級政府財力有限，要保證對縣級醫(yī)院的投入勉為其難。貴州省在全國屬于長期衛(wèi)生事業(yè)投入不足的省份，中央應(yīng)加大對貴州衛(wèi)生事業(yè)投入的傾斜力度，切實保障國家財政對縣級醫(yī)院的投入，形成長效機(jī)制。
云南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處姜旭說，云南省部分州市、縣政府未能完全承擔(dān)政府辦醫(yī)的出資義務(wù)。目前，全省各縣級公立醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展、大型設(shè)備購置和重點學(xué)科建設(shè)主要依靠自籌資金等方式解決。
姜旭擔(dān)心，縣級財政補(bǔ)助能力較弱，尚未建立穩(wěn)定、常態(tài)的縣級公立醫(yī)院財政補(bǔ)助政策。他建議，加大政府經(jīng)費投入，分類補(bǔ)償，分級負(fù)擔(dān)，由中央、省、州（市）、縣四級政府財政共同投入，確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。