身上兩處發(fā)疼，警惕肺結(jié)節(jié)惡化，兩個(gè)信號(hào)大家牢記
關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)
最近，關(guān)于發(fā)改委不再制定藥品最高零售價(jià)，將藥品價(jià)格交給市場(chǎng)的傳聞引起了社會(huì)高度關(guān)注和廣泛討論。產(chǎn)生這種爆炸性的社會(huì)反響，是因?yàn)樗巸r(jià)虛高被作為看病難、看病貴的罪魁禍?zhǔn)?，政府定價(jià)帶來(lái)的尋租行為成為部分官員腐敗的根源。
人們很容易聯(lián)想到最近發(fā)改委價(jià)格司的部分官員被帶走調(diào)查是做出這一決定的導(dǎo)火索。而較為正面的解釋是，目前絕大多數(shù)藥品已經(jīng)形成充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，政府藥品招標(biāo)建立了對(duì)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品的選擇機(jī)制，同時(shí)加上醫(yī)保支付價(jià)就可以控制醫(yī)保藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)。
為此，社會(huì)討論的焦點(diǎn)就放在了研究許久但還沒(méi)有實(shí)行的
“
醫(yī)保支付價(jià)
”
，大家在充分發(fā)揮自己的想象力進(jìn)行猜測(cè)醫(yī)保支付價(jià)誰(shuí)來(lái)定和如何定，甚至部分人社部門的同志已經(jīng)信心滿滿的準(zhǔn)備接手制定醫(yī)保支付價(jià)了。因此，有必要潑潑冷水，冷靜地把一些醫(yī)保支付價(jià)的基本問(wèn)題思考清楚，清醒地認(rèn)識(shí)當(dāng)前藥價(jià)改革的現(xiàn)實(shí)環(huán)境。
第一，什么是醫(yī)保支付價(jià)，與醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策有何關(guān)系
?
醫(yī)保支付價(jià)就是醫(yī)保基金與醫(yī)院和藥店結(jié)算藥品費(fèi)用時(shí)的藥品零售價(jià)格。沒(méi)錯(cuò)，定義就是如此。然而，一涉及到醫(yī)保的藥品支付政策時(shí)，一些專家的觀點(diǎn)就讓人糊涂了。比如在支付政策的政策主張是
“
當(dāng)藥品的實(shí)際零售價(jià)格高于醫(yī)保支付價(jià)時(shí)，超出部分由病人自負(fù)
”
。且不去討論這種政策主張的正確性如何，要討論的是不是在醫(yī)保支付價(jià)外還有另外一個(gè)
“
實(shí)際的市場(chǎng)零售價(jià)
”?
醫(yī)保支付價(jià)的概念是個(gè)舶來(lái)品，比如在德國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行的就是醫(yī)保支付價(jià)。我們?cè)谝脒@個(gè)概念時(shí)，卻沒(méi)有引入他們的藥品支付政策。
比如在臺(tái)灣，對(duì)于所有采取
“
論量計(jì)酬
”
的病人，醫(yī)?；鸷筒∪藢?duì)醫(yī)院和藥店支付費(fèi)用是采取兩個(gè)渠道分別支付的，即，病人在購(gòu)藥時(shí)，要根據(jù)每個(gè)處方的藥量和醫(yī)保支付價(jià)所計(jì)算的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的額度，按規(guī)定自付一個(gè)對(duì)應(yīng)的固定額度的費(fèi)用
;
而醫(yī)保基金則按照醫(yī)保支付價(jià)和藥品使用量結(jié)算藥品費(fèi)用。
我們可以看到，臺(tái)灣患者因?yàn)橛盟幩Ц兜馁M(fèi)用，并不在醫(yī)保支付價(jià)之內(nèi)。換句話說(shuō)，醫(yī)院或藥店對(duì)每一個(gè)病人的藥品收入等于病人自付的固定額度費(fèi)用加上醫(yī)保按醫(yī)保支付價(jià)乘以藥量所支付的費(fèi)用。因此，在臺(tái)灣，對(duì)所有藥品都只有一個(gè)醫(yī)保支付價(jià)，并不存在另外一個(gè)市場(chǎng)零售價(jià)。
也就不存在按照實(shí)際市場(chǎng)零售價(jià)醫(yī)保基金和病人按比例分擔(dān)的醫(yī)保政策。當(dāng)然，也不存在什么政府招標(biāo)的零售價(jià)。這樣看來(lái)，實(shí)行醫(yī)保支付價(jià)，既是一項(xiàng)藥品價(jià)格政策，同時(shí)也是醫(yī)保支付政策，如果我們要引入醫(yī)保支付價(jià)，就必須對(duì)醫(yī)保支付政策進(jìn)行調(diào)整。
第二，如何引入市場(chǎng)機(jī)制確定醫(yī)保支付價(jià)，與政府藥品價(jià)格管理有何關(guān)系
?
不破不立，發(fā)改委取消對(duì)藥品的政府定價(jià)，走了破除計(jì)劃經(jīng)濟(jì)價(jià)格管制的重要一步，為立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的藥品價(jià)格機(jī)制打開了大門，如何建立新的藥品價(jià)格機(jī)制就成為關(guān)鍵。不是簡(jiǎn)單地一句引入市場(chǎng)機(jī)制就可以解決的。
藥品市場(chǎng)不是簡(jiǎn)單的消費(fèi)者和提供者一對(duì)一買賣市場(chǎng)，而是由醫(yī)?；鸷筒∪斯餐顿M(fèi)與醫(yī)藥供應(yīng)者構(gòu)成的二對(duì)一的買賣市場(chǎng)。由于醫(yī)?；鹗撬幤焚M(fèi)用的主要支付者，醫(yī)保部門面臨的重點(diǎn)問(wèn)題是如何用市場(chǎng)機(jī)制建立以醫(yī)保支付價(jià)為核心價(jià)格體系和管理規(guī)則。
醫(yī)保部門在以市場(chǎng)機(jī)制的藥品價(jià)格體制中，其獲得的僅僅是作為主要支付方的出價(jià)權(quán)，不是定價(jià)權(quán)。如果是簡(jiǎn)單的接手發(fā)改委的定價(jià)權(quán)，那只不過(guò)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的價(jià)格管制權(quán)從一個(gè)部門轉(zhuǎn)移到醫(yī)保部門，在發(fā)改委定價(jià)時(shí)出的問(wèn)題在醫(yī)保部門也依舊會(huì)出現(xiàn)。
因此，醫(yī)保部門必須清醒地認(rèn)識(shí)到自己僅僅是藥品零售市場(chǎng)中的一方，在醫(yī)保支付價(jià)格的形成中僅僅擁有議價(jià)權(quán)，并與具有相同議價(jià)權(quán)的醫(yī)院和藥品供應(yīng)商處于同等的市場(chǎng)地位，而不是管制與被管制的關(guān)系。
臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)是在于建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售商之間公平的價(jià)格談判規(guī)則，建立能夠代表各方利益訴求的組織管理構(gòu)架，建立民主和平等協(xié)商的決策程序，建立符合反映藥品價(jià)值的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系和科學(xué)方法。
第三，實(shí)行醫(yī)保支付價(jià)面臨哪些現(xiàn)實(shí)困境，與醫(yī)療體制大環(huán)境有何關(guān)系
?
目前藥品價(jià)格的問(wèn)題，有政府定價(jià)機(jī)制不科學(xué)的原因，而導(dǎo)致藥品價(jià)格混亂的病根是在于現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)提供體系的管理制度。對(duì)能否形成市場(chǎng)化的醫(yī)保支付價(jià)形成機(jī)制以及實(shí)施后產(chǎn)生應(yīng)有的作用，我們不能太樂(lè)觀。
一是在現(xiàn)行的政府管理體制下，無(wú)論是哪個(gè)政府部門，都有計(jì)劃管制的思維慣性和以權(quán)力決策代替機(jī)制決策的偏好。醫(yī)保支付價(jià)格能否擺脫政府定價(jià)的管制型模式，建立起新型的依據(jù)市場(chǎng)機(jī)制的政府調(diào)控價(jià)格模式
?
二是國(guó)有壟斷醫(yī)療體系下的醫(yī)生報(bào)酬機(jī)制沒(méi)有改革，醫(yī)生從藥品中獲利的體制問(wèn)題沒(méi)有消除，藥品價(jià)格的信息仍然會(huì)被嚴(yán)重扭曲。如果醫(yī)生仍然是由政府定工資，而不是在自由執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)上的市場(chǎng)化工資，在醫(yī)生使用高價(jià)藥動(dòng)機(jī)的推動(dòng)下，仍然存在醫(yī)保支付價(jià)越定越高的可能。
三是政府藥品招標(biāo)仍然存在，招標(biāo)產(chǎn)生的藥品零售價(jià)必然與醫(yī)保支付價(jià)產(chǎn)生沖突，使醫(yī)保支付價(jià)實(shí)施后的醫(yī)保支付政策變得不倫不類。
另外，還有一個(gè)《價(jià)格法》的存在，醫(yī)保支付價(jià)的實(shí)施還需要通過(guò)完善法律予以保障。
藥品價(jià)格改革勢(shì)態(tài)箭在弦上，形勢(shì)逼人始料未及，但價(jià)格制度的改革絕不是情緒化的向市場(chǎng)一甩了之，不是簡(jiǎn)單地用醫(yī)保支付價(jià)從發(fā)改委接手價(jià)格制定權(quán)，也不是定了醫(yī)保支付價(jià)就能夠解決藥品價(jià)格虛高和藥品費(fèi)用不合理使用的問(wèn)題。
作者：熊先軍
原勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)
現(xiàn)為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)秘書長(zhǎng)