花光積蓄治病,卻換來腎衰竭!糖尿病最怕兩種并發(fā)癥,早知早預(yù)防

關(guān)鍵詞:糖尿病
關(guān)鍵詞:糖尿病
第一日談到,政府的施為,把醫(yī)改變成了藥改。這也情有可原,因為中國的藥費的確較高,平均來看高了三成。藥費高,要么是由于藥價偏高,要么是因為用藥量偏大,要么兩者兼而有之,最后一種情形正是中國的現(xiàn)狀。
中國藥價高,可分為兩種情況:藥價實高和藥價虛高。
價格實高者,性價比到底高不高
?
藥價實高,說的是醫(yī)療機構(gòu)
(包括公立醫(yī)院
)
喜歡開貴藥,即出廠價本來就偏高的藥品。藥價虛高,說的是出廠價或市場批發(fā)價并不高的藥品,到了公立醫(yī)院那里,銷售價卻翻了好幾倍。
價格實高的藥品,多為專利藥、進(jìn)口藥、原研藥以及各類獨家產(chǎn)品。
專利藥品或獨家產(chǎn)品的價格較高,這并不奇怪,知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度使然。當(dāng)然,知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度在不同國家中細(xì)節(jié)不同,因此導(dǎo)致同樣的藥品在不同國家的價格有很大的差異。例如,很多跨國藥企的專利藥品,在中國和印度的價格差距很大,因此也催生了藥品代購的興起。
進(jìn)口藥既包括專利藥品也包括非專利藥品,價格較貴也不奇怪,物流和關(guān)稅成本使然。
原研藥是另一個具有中國特色的事物,是那些專利保護(hù)期已經(jīng)屆滿的藥品所擁有的一種特殊身份,享有單獨定價的權(quán)利。單獨定價自然是為了定高價,原研藥均為外資藥企的產(chǎn)品,國內(nèi)藥企對政府賦予
“
原研藥
”
以超國民待遇一向頗有怨言。這個話題這里暫不細(xì)論。
關(guān)鍵的問題是,這些價格實高的藥品,其性價比到底高不高呢
?
要搞清楚這件事情,科學(xué)的辦法是進(jìn)行藥物經(jīng)濟學(xué)評價。這一評價雖說并非輕而易舉,但也不是科學(xué)技術(shù)的前沿。評價方法的掌握,對于中國人來說并不費勁??墒?,藥物經(jīng)濟學(xué)評價,在中國遠(yuǎn)未成為一個行業(yè),從業(yè)人員屈指可數(shù)。
2009
年頒布的國家新醫(yī)改方案白紙黑字寫明要對藥品開展藥物經(jīng)濟學(xué)評價,尤其是醫(yī)保藥品,但在現(xiàn)實中卻并未落實。
不少醫(yī)藥界專業(yè)人士喜歡從技術(shù)的角度詳盡闡述藥物經(jīng)濟學(xué)評價的重要意義,大力催生這一行業(yè),卻勞而無功。因為在目前的現(xiàn)實是,各類醫(yī)療機構(gòu)唯有依仗買貴藥才能生存,那么何種機構(gòu)會有聘請大量藥物經(jīng)濟學(xué)評價師的積極性呢
?
相反,在美國,醫(yī)療機構(gòu)唯有使用性價比最高的藥品、耗材、設(shè)備和技術(shù),方能使醫(yī)務(wù)人員的收入最大化,因此醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)都有很高的積極性聘請藥物經(jīng)濟學(xué)家,讓他們在藥品采購決策和定價策略上發(fā)揮巨大作用。
因此,關(guān)鍵不在于一個東西本身是不是好東西,而在于這個東西在何種情況下能給相關(guān)人士帶來實實在在的好處。藥物經(jīng)濟學(xué)是一個好東西,但這個好東西無法給中國醫(yī)藥行業(yè)的諸多利益相關(guān)者帶來好處,自然就在中國沒有市場。藥物經(jīng)濟學(xué)在中國的境遇亦凸顯出中國藥品價格體系的扭曲。
為什么藥價虛高難以遏制
?
比藥價實高更詭異的,是所謂
“
藥價虛高
”
。中國公立醫(yī)院使用的藥品,其價格遠(yuǎn)高于市場價格的情形,比比皆是。
據(jù)
2013
年
9
月
8
日的一篇報道,即便是價格本來就不菲的
300
多種外企原創(chuàng)藥品,即便是在政府管制范圍之內(nèi),
80%
在中國內(nèi)地的銷售價格高于中國香港、中國臺灣和韓國。
2013
年
9
月
10
日的另一篇報道,一位發(fā)改委的官員透露,很多進(jìn)口藥在中國內(nèi)地的銷售價格比在中國香港貴了一倍。這樣的
格局
,近兩三年內(nèi)也沒有多大改變。
藥價虛高最令人詬病的表現(xiàn),在于國內(nèi)眾多藥企本來出廠價并不高的普通藥品,到了公立醫(yī)院就身價翻番。
2010
年,中央電視臺爆出的
“
蘆筍片事件
”
,是這一現(xiàn)象的縮影。出廠價僅為
15.50
元、在湖南的批發(fā)價僅為
30
元的蘆筍片,但在長沙所有公立醫(yī)院的最終銷售價高達(dá)
213
元。
這樣的情形并非個例。
2011
年中央電視臺繼續(xù)曝光了一批普藥價格虛高的情形。其中,由一家山東藥企生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液,每支出廠價僅為
0.6
元,患者在濟南的診所中注射,每支大約
2~3
元,但同樣的產(chǎn)品,在北京的中標(biāo)價是
11
元,在北京所有公立醫(yī)院的銷售價為
12.65
元。
值得注意的是,虛高的藥價,并非醫(yī)療機構(gòu)自行設(shè)定的價格。在省級政府衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)體系中,中標(biāo)價本身就存在虛高的現(xiàn)象。
盡管這兩年來媒體不再熱炒
“
藥價虛高
”
的奇葩事件,但這樣的格局并未發(fā)生變化。關(guān)鍵在于,大多數(shù)藥企并沒有從虛高藥價中得利。有業(yè)內(nèi)人士透露,藥企不是不想降,而是不敢降
;
這里有一系列的中間環(huán)節(jié),醫(yī)院的回扣是其中之一
;
以回扣促銷量,搞得藥企都很累,有的甚至違規(guī)拿學(xué)術(shù)會議等發(fā)票來充抵。
“
吃回扣
”
的現(xiàn)象需要各地的糾風(fēng)辦和司法部門
“
嚴(yán)厲打擊
”
。
2016
年末,在冬天即將來臨之際,不少省份出臺了新的醫(yī)藥反商業(yè)賄賂文件,并將到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)明察暗訪。
在這種大背景下,一些商業(yè)路徑應(yīng)運而生,最為常見的至少有如下四種途徑:
一是
“
公司慈善行為
”
,即醫(yī)藥公司
“
自愿
”
對醫(yī)療機構(gòu)的各類活動給予大量資助,或者
“
捐贈
”
設(shè)備、開展
“
融資服務(wù)
”
等。
二是醫(yī)療機構(gòu)自己開設(shè)醫(yī)藥公司,從市場上以較低的市場批發(fā)價采購藥品,然后按中標(biāo)價向醫(yī)療機構(gòu)配送,再將藥品差價所帶來的收入分配給醫(yī)務(wù)人員。
三是
“
外包
”
或
“
托管
”
模式,醫(yī)療機構(gòu)的藥房托管或外包給醫(yī)藥企業(yè),醫(yī)藥企業(yè)按藥品銷售額的一定百分比向醫(yī)療機構(gòu)還款。
四是政府主導(dǎo)型
“
二次議價
”
,即地方政府設(shè)立專門機構(gòu)或組織專人,在省中標(biāo)價之下,與藥企
“
二次議價
”
,對很多中標(biāo)的藥品侃下
25%
~
30%
的空間,然后以議價后的低價向醫(yī)療機構(gòu)配送,而醫(yī)療機構(gòu)依然以虛高的中標(biāo)價為基礎(chǔ)進(jìn)行銷售,要么加價
15%
,要么加價
0%
,這取決于藥品零差率政策是否實施。
(本文作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授
)
輸尿管造影檢查過程主要包括造影劑注射、X光拍攝和圖像分析三個步驟,具體流程涉及患者準(zhǔn)備、體位調(diào)整、導(dǎo)管置入、實時成像觀察等環(huán)節(jié)。
1、檢查前準(zhǔn)備患者需排空膀胱,去除金屬物品,簽署知情同意書,部分情況需提前進(jìn)行碘過敏試驗。
2、造影劑注入經(jīng)尿道插入導(dǎo)管至輸尿管,在X光監(jiān)視下緩慢注入含碘造影劑,實時觀察造影劑流動情況。
3、多角度攝片采用仰臥、斜位等多體位拍攝,捕捉造影劑在輸尿管及腎臟的顯影過程,必要時進(jìn)行延遲攝影。
4、影像評估放射科醫(yī)師動態(tài)觀察造影劑排泄路徑,評估輸尿管形態(tài)、通暢度及腎臟排泄功能,識別狹窄或結(jié)石等病變。
檢查后建議多飲水促進(jìn)造影劑排出,觀察是否出現(xiàn)過敏反應(yīng),2小時內(nèi)避免劇烈運動,按醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療。
急性腎小球腎炎的病理變化主要包括腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、基底膜增厚、炎性細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積,嚴(yán)重者可出現(xiàn)新月體形成。
1、內(nèi)皮細(xì)胞增生腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生,導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄,影響腎小球濾過功能,臨床表現(xiàn)為血尿和蛋白尿。
2、基底膜增厚腎小球基底膜因免疫復(fù)合物沉積而增厚,電鏡下可見電子致密物沉積,光學(xué)顯微鏡下呈現(xiàn)基底膜不規(guī)則增厚改變。
3、炎性細(xì)胞浸潤中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤腎小球,釋放炎癥介質(zhì)加重組織損傷,患者可出現(xiàn)水腫和高血壓等癥狀。
4、新月體形成嚴(yán)重病例中 Bowman囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體結(jié)構(gòu),壓迫腎小球?qū)е履I功能急劇惡化,需及時進(jìn)行免疫抑制治療。
患者應(yīng)注意低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,限制水分?jǐn)z入,定期監(jiān)測血壓和腎功能指標(biāo),出現(xiàn)少尿或無尿癥狀需立即就醫(yī)。
尿常規(guī)鱗狀上皮細(xì)胞偏高可能由生理性污染、尿路感染、膀胱炎、泌尿系統(tǒng)腫瘤等原因引起,可通過清潔留尿、抗感染治療、膀胱保護(hù)、腫瘤篩查等方式干預(yù)。
1、生理性污染女性陰道分泌物或尿道口污染可能導(dǎo)致假性升高。建議留取清潔中段尿復(fù)查,無須特殊治療。
2、尿路感染可能與細(xì)菌入侵尿路上皮有關(guān),常伴隨尿頻尿急。可遵醫(yī)囑使用左氧氟沙星片、頭孢克肟膠囊、磷霉素氨丁三醇散等抗菌藥物。
3、膀胱炎膀胱黏膜脫落可能導(dǎo)致指標(biāo)升高,多伴有下腹痛??蛇x用阿莫西林克拉維酸鉀片、呋喃妥因腸溶片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊等藥物。
4、泌尿系統(tǒng)腫瘤泌尿道上皮異常增生時可能出現(xiàn)持續(xù)升高,需結(jié)合膀胱鏡等檢查排除。確診后需根據(jù)病理類型選擇手術(shù)或放化療。
日常應(yīng)注意會陰清潔,避免憋尿,復(fù)查尿常規(guī)建議避開月經(jīng)期,持續(xù)異常需泌尿外科就診。
多數(shù)腦積水患者術(shù)后可接近正常人生活狀態(tài),恢復(fù)程度與手術(shù)時機、病因類型、康復(fù)訓(xùn)練等因素相關(guān)。
1、手術(shù)時機早期干預(yù)者神經(jīng)功能損傷較輕,術(shù)后恢復(fù)概率較高;延誤治療可能導(dǎo)致不可逆腦損傷。
2、病因類型梗阻性腦積水術(shù)后預(yù)后優(yōu)于交通性,腫瘤或感染繼發(fā)的腦積水需同時處理原發(fā)病。
3、康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后需進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練、肢體運動康復(fù)等綜合干預(yù),有助于神經(jīng)功能代償。
4、并發(fā)癥控制分流管感染、堵塞等并發(fā)癥可能影響預(yù)后,需定期隨訪評估分流系統(tǒng)功能。
建議術(shù)后保持規(guī)律復(fù)診,配合營養(yǎng)神經(jīng)飲食及適度運動,避免頭部劇烈碰撞。
糖尿病自然病程可分為胰島素抵抗期、糖耐量異常期、糖尿病前期和糖尿病期四個階段。
1、胰島素抵抗期此階段機體對胰島素敏感性下降,但血糖尚能維持在正常范圍,可通過改善生活方式延緩進(jìn)展。
2、糖耐量異常期表現(xiàn)為餐后血糖升高但未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),可能出現(xiàn)口渴、多尿等輕微癥狀,需加強血糖監(jiān)測。
3、糖尿病前期空腹血糖受損或糖化血紅蛋白升高,存在明顯代謝異常,但尚未出現(xiàn)典型糖尿病并發(fā)癥。
4、糖尿病期達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),可能伴隨視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥,需要規(guī)范藥物治療和定期并發(fā)癥篩查。
建議糖尿病患者定期監(jiān)測血糖,保持合理飲食和適度運動,遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化治療。
痛經(jīng)疼得特別厲害可能由激素水平波動、受涼、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等原因引起,可通過熱敷、藥物鎮(zhèn)痛、激素治療、手術(shù)等方式緩解。
1、激素水平波動月經(jīng)期前列腺素分泌增多導(dǎo)致子宮收縮過強,表現(xiàn)為下腹墜痛,建議避免劇烈運動并用熱水袋熱敷腹部。
2、受涼刺激寒冷刺激會使盆腔血管收縮加劇疼痛,需注意腰腹部保暖,可飲用姜茶緩解癥狀。
3、子宮內(nèi)膜異位癥可能與經(jīng)血逆流、免疫異常等因素有關(guān),典型癥狀為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)伴性交痛,可遵醫(yī)囑使用布洛芬、地諾孕素、戈舍瑞林等藥物。
4、子宮腺肌病常與多次妊娠、宮腔操作史相關(guān),表現(xiàn)為經(jīng)量增多伴嚴(yán)重痛經(jīng),藥物治療無效時需考慮子宮切除術(shù)或病灶切除術(shù)。
日常保持適度運動,避免經(jīng)期攝入生冷食物,疼痛持續(xù)加重或伴隨異常出血應(yīng)及時婦科就診。
子宮切除術(shù)的全過程主要包括術(shù)前評估、麻醉準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后恢復(fù)四個階段,具體方式根據(jù)手術(shù)路徑(經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡)和病情嚴(yán)重程度調(diào)整。
1、術(shù)前評估術(shù)前需完善婦科檢查、影像學(xué)評估和實驗室檢測,排除手術(shù)禁忌癥,明確子宮及附件病變范圍,制定個體化手術(shù)方案。
2、麻醉準(zhǔn)備多采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉,麻醉醫(yī)師會評估心肺功能并建立靜脈通路,術(shù)中持續(xù)監(jiān)測生命體征。
3、手術(shù)操作經(jīng)腹手術(shù)需切開腹壁逐層進(jìn)入;腹腔鏡手術(shù)通過穿刺孔置入器械操作;經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)自然腔道切除子宮,均需結(jié)扎血管并分離周圍韌帶。
4、術(shù)后恢復(fù)術(shù)后24小時監(jiān)護(hù)生命體征,早期下床活動預(yù)防血栓,5-7天拆除切口縫線,需定期復(fù)查評估盆底功能恢復(fù)情況。
術(shù)后三個月內(nèi)避免提重物及劇烈運動,保持會陰清潔,出現(xiàn)發(fā)熱或異常出血需及時復(fù)診。
刷牙時惡心嘔吐有痰出血可能與牙齦炎、慢性咽炎、胃食管反流、血液系統(tǒng)疾病等因素有關(guān),可通過口腔護(hù)理、藥物治療、生活方式調(diào)整等方式緩解。
1、牙齦炎牙齦炎可能與牙菌斑堆積、口腔衛(wèi)生不良等因素有關(guān),通常表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血等癥狀??勺襻t(yī)囑使用復(fù)方氯己定含漱液、甲硝唑口頰片、西地碘含片等藥物。
2、慢性咽炎慢性咽炎可能與長期吸煙、空氣污染等因素有關(guān),通常表現(xiàn)為咽部異物感、痰多等癥狀??勺襻t(yī)囑使用銀黃含片、西瓜霜清咽含片、咽炎片等藥物。
3、胃食管反流胃食管反流可能與飲食不當(dāng)、腹壓增高等因素有關(guān),通常表現(xiàn)為反酸、燒心等癥狀??勺襻t(yī)囑使用奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片、多潘立酮片等藥物。
4、血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病可能與凝血功能障礙、血小板減少等因素有關(guān),通常表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血等癥狀。建議及時就醫(yī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等檢查。
日常建議使用軟毛牙刷,避免用力刷牙,保持口腔清潔,戒煙限酒,飲食清淡,避免辛辣刺激食物,癥狀持續(xù)或加重應(yīng)及時就醫(yī)。
婦科炎癥期間可以遵醫(yī)囑服用加味逍遙丸,但需結(jié)合具體炎癥類型和病情嚴(yán)重程度評估。主要影響因素有炎癥類型、藥物成分相互作用、個體體質(zhì)差異、醫(yī)生專業(yè)判斷。
1、炎癥類型加味逍遙丸適用于肝郁脾虛證,若婦科炎癥伴隨此類證候可能有益,但細(xì)菌性陰道炎等感染性炎癥需配合抗生素治療。
2、成分相互作用方中柴胡、當(dāng)歸等成分可能與抗炎藥物產(chǎn)生相互作用,需間隔2小時服用,避免影響藥效或加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)。
3、體質(zhì)差異陰虛火旺體質(zhì)者服用可能加重潮熱癥狀,經(jīng)期女性需謹(jǐn)慎使用,可能增加出血風(fēng)險。
4、專業(yè)評估需經(jīng)婦科中醫(yī)師辨證后使用,急性盆腔炎等重癥需優(yōu)先控制感染,慢性附件炎緩解期可考慮聯(lián)合用藥。
用藥期間忌食辛辣刺激食物,保持外陰清潔干燥,建議完善白帶常規(guī)檢查明確病原體類型后再行中西醫(yī)結(jié)合治療。
乳腺結(jié)節(jié)透聲欠佳可能由乳腺增生、乳腺纖維腺瘤、乳腺炎、乳腺癌等疾病引起,需結(jié)合影像學(xué)與病理檢查進(jìn)一步評估。
1、乳腺增生乳腺增生可能與內(nèi)分泌紊亂有關(guān),通常表現(xiàn)為周期性乳房脹痛??赏ㄟ^調(diào)整作息、減少咖啡因攝入緩解,必要時遵醫(yī)囑使用乳癖消片、逍遙丸等中成藥。
2、乳腺纖維腺瘤乳腺纖維腺瘤可能與雌激素水平過高有關(guān),通常表現(xiàn)為活動性無痛腫塊。建議定期復(fù)查,若增長迅速可考慮手術(shù)切除。
3、乳腺炎乳腺炎多與細(xì)菌感染或乳汁淤積有關(guān),常伴隨紅腫熱痛。需抗生素治療如頭孢克洛,哺乳期患者需排空乳汁。
4、乳腺癌乳腺癌可能與遺傳或激素暴露有關(guān),結(jié)節(jié)透聲欠佳伴微鈣化需警惕。確診需穿刺活檢,治療包括手術(shù)、放療及靶向藥物。
發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)透聲欠佳應(yīng)及時就診,避免擠壓按摩,保持規(guī)律作息與低脂飲食,每年進(jìn)行乳腺超聲篩查。
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