摘要：76歲的王奶奶由于雙腿紅斑進行性加重前來就診，經(jīng)過一系列實驗室檢查診斷為肺結(jié)核結(jié)節(jié)病，經(jīng)過一系列抗生素聯(lián)合治療以及自體殺傷細胞回輸免疫治療后，患者自述出院后暫未出現(xiàn)不適癥狀，雙小腿皮疹基本已消退，影像學(xué)檢查可見肺部病灶基本消失。

【基本信息】女、76歲

【疾病類型】肺結(jié)核結(jié)節(jié)病

【就診醫(yī)院】泰州市中醫(yī)院

【就診時間】2021年2月

【治療方案】阿米卡星、對氨基水楊酸、吡嗪酰胺、左氧氟沙星以及丙硫異煙胺五藥聯(lián)合進行抗結(jié)核治療，自體殺傷細胞回輸治療

【治療周期】入院1周，隨訪兩周

【治療效果】兩周后患者經(jīng)門診隨訪，自述出院后暫未出現(xiàn)不適癥狀，雙小腿皮疹基本已消退，影像學(xué)檢查可見肺部病灶基本消失

一、初次面診

周日上午，王奶奶前來我科室就診。根據(jù)王奶奶描述得知，大概從一個多月之前開始，王奶奶發(fā)現(xiàn)自己的雙小腿屈側(cè)無明顯誘因出現(xiàn)暗紅色零星斑塊，無痛癢，于是未予未重視，后來斑塊逐漸增多，無破潰、滲出、結(jié)痂，于是前來就診。經(jīng)詢問得知王奶奶近期無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣短等癥狀，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化，既往體健，無相關(guān)家族病史。體格檢查發(fā)現(xiàn)王奶奶雙小腿屈側(cè)見散在暗紅色斑塊，觸之質(zhì)硬，CT檢查發(fā)現(xiàn)王奶奶雙肺可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，以雙上肺分布為主，于是收入院進一步檢查。

（CT：雙肺可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影）

（CT：結(jié)節(jié)以雙上肺分布為主）

二、治療經(jīng)過

入院后予患者行小腿皮膚組織病理檢查示皮下脂肪小葉及間隔可見由上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞、多核巨細胞及淋巴細胞所組成的結(jié)核樣結(jié)節(jié)，于是進一步化驗檢查發(fā)現(xiàn)PPD試驗強陽性，T-Spot結(jié)核分枝桿菌γ干擾素釋放試驗陽性。再次行胸CT顯示雙肺斑點影，雙肺支氣管壁略厚，縱膈及雙肺鈣化灶，動脈硬化，雙側(cè)胸膜局限性增厚，應(yīng)考慮存在結(jié)核分枝桿菌感染，屬于肺結(jié)核結(jié)節(jié)病。行支氣管鏡肺組織活檢顯示少量支氣管黏膜及纖維結(jié)締組織慢性炎，支氣管灌洗液刷片找到抗酸桿菌，于是確診為肺結(jié)核。予患者阿米卡星、對氨基水楊酸、吡嗪酰胺、左氧氟沙星以及丙硫異煙胺五藥聯(lián)合進行抗結(jié)核治療，治療過程中患者出現(xiàn)嚴重胃腸道反應(yīng)和失眠等癥狀，無法耐受。經(jīng)患者知情同意后進行自體細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞免疫治療，即通過細胞單采獲取富集的單個核細胞，分離淋巴細胞，應(yīng)用細胞因子刺激誘導(dǎo)，經(jīng)微生物體外培養(yǎng)，內(nèi)毒素檢測等證明細胞無感染，同時細胞數(shù)達標準后，收集細胞，隔天進行一個療程的自體殺傷細胞回輸治療。出院后囑患者口服異煙肼片、利福平片、鹽酸乙胺丁醇片聯(lián)合維持抗結(jié)核治療。

三、治療效果

患者經(jīng)殺傷細胞治療后，第一天體溫為37.8℃，可能為殺傷細胞首次回輸后的正常反應(yīng)，次日即恢復(fù)正常。殺傷細胞治療前，患者常腹痛且大便次數(shù)多，可能為化療藥物的不良反應(yīng)，回輸殺傷細胞治療后該癥狀消失。治療前患者食欲不振，失眠且盜汗，治療后食欲和睡眠質(zhì)量均改善，且體質(zhì)量增加，第五天予患者出院，囑患者口服藥物聯(lián)合維持抗結(jié)核治療。兩周后患者經(jīng)門診隨訪，自述出院后暫未出現(xiàn)不適癥狀，雙小腿皮疹基本已消退，影像學(xué)檢查可見肺部病灶基本消失。

四、注意事項

1.患者出院后的前3個月內(nèi)建議每個月要盡量復(fù)查一次，隨訪期間若再次發(fā)生皮疹、盜汗、發(fā)熱等任何不適癥狀應(yīng)立即就診檢查，避免延誤病情診治，3個月后若病情穩(wěn)定，可根據(jù)醫(yī)囑更改為每隔一年復(fù)查一次或自行監(jiān)測病情。

2.患者出院后要嚴格遵醫(yī)囑用藥，切忌擅自停用或更改藥物的種類，也不能隨意增減用藥的劑量和頻次，避免出現(xiàn)不必要的藥物不良反應(yīng)。

3.患者治療期間一定要清淡飲食，保證三餐規(guī)律，低油、低糖、低鹽，不要吃生冷、辛辣等刺激性食物，由于患者所患的是消耗性疾病，因此要相對多補充一些優(yōu)質(zhì)蛋白。

五、個人感悟

結(jié)核結(jié)節(jié)是肺結(jié)核最為典型的病理表現(xiàn)，也是結(jié)節(jié)病最為常見的病因之一，患者常以低熱、乏力、盜汗為常見臨床表現(xiàn)。

耐藥結(jié)核病的散播是結(jié)核病防治工作面臨的重大挑戰(zhàn)，其治療時間長，治愈困難，并有較高的病亡率，對患者的生活質(zhì)量影響較大，且患者在治療過程中易出現(xiàn)各種藥物不良反應(yīng)，嚴重影響患者的治療依從性及療效。

本文中的患者多次因用藥后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而停藥，無法進行規(guī)范治療，經(jīng)過回輸自體殺傷細胞后治療后臨床癥狀減輕，證明自體免疫調(diào)節(jié)對疾病的恢復(fù)有一定的效果。