膽結(jié)石手術(shù)必須先做冠心病支架嗎
膽結(jié)石手術(shù)前是否需先處理冠心病支架需根據(jù)患者心臟功能評(píng)估決定。主要影響因素包括冠心病穩(wěn)定程度、心臟介入治療史、運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試結(jié)果、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)。
1、冠心病穩(wěn)定程度：
不穩(wěn)定型心絞痛或近期心肌梗死患者需優(yōu)先處理心臟問(wèn)題。這類患者接受非心臟手術(shù)時(shí)心肌缺氧風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，可能誘發(fā)術(shù)中急性冠脈綜合征。術(shù)前需通過(guò)冠脈造影明確病變程度，必要時(shí)行支架植入術(shù)穩(wěn)定血流。
2、心臟介入治療史：
既往接受過(guò)冠脈支架植入的患者需評(píng)估支架通暢性。藥物洗脫支架植入后1年內(nèi)或金屬裸支架植入后6周內(nèi)屬于血栓高風(fēng)險(xiǎn)期，若非急診手術(shù)建議延期。長(zhǎng)期服用抗血小板藥物者還需評(píng)估出血與血栓的平衡風(fēng)險(xiǎn)。
3、運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試：
代謝當(dāng)量低于4METs提示心臟儲(chǔ)備功能不足。這類患者無(wú)法耐受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，可能需要在膽結(jié)石手術(shù)前改善心肌供血。通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或心肌灌注顯像可量化評(píng)估心臟功能狀態(tài)。
4、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：
美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上患者需謹(jǐn)慎。合并中重度心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蚍蝿?dòng)脈高壓時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的二氧化碳?xì)飧箍赡芗又匦呐K負(fù)荷。麻醉科需提前制定個(gè)體化循環(huán)管理方案。
5、多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)：
心臟科與普外科聯(lián)合評(píng)估手術(shù)優(yōu)先級(jí)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮分期手術(shù)或選擇創(chuàng)傷更小的經(jīng)皮膽道鏡取石。緊急化膿性膽管炎等特殊情況需權(quán)衡感染性休克與心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。
術(shù)前需完善心電圖、心臟超聲、冠脈CTA等檢查，戒煙限酒并控制血壓血糖。術(shù)后早期下床活動(dòng)預(yù)防靜脈血栓，低脂飲食減少膽汁分泌負(fù)擔(dān)，定期監(jiān)測(cè)心肌酶譜與膽紅素水平。冠心病患者接受膽結(jié)石手術(shù)需在三級(jí)醫(yī)院開展，配備心臟介入支持團(tuán)隊(duì)與重癥監(jiān)護(hù)條件。
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