癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)采取哪些治療措施 如何根據(jù)癲癇類型選擇用藥

博禾醫(yī)生
癲癇是一種發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神起的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神和植物神經(jīng)功能異常的疾病。如何診斷和治療癲癇持續(xù)狀態(tài)?讓我們看看:癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷和鑒別:根據(jù)癲癇病史、臨床特征、常規(guī)或視頻EEG檢查等,GTCS只有在持續(xù)發(fā)作期間失去意識(shí)才能診斷;部分發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)可見局部持續(xù)運(yùn)動(dòng)發(fā)作,持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,無意識(shí)障礙;邊緣葉癲癇和自動(dòng)癥的持續(xù)狀態(tài)都有意識(shí)障礙,可能伴有精神障礙,事后無記憶等。部分性癲癇需要短暫性腦缺血(TIA)鑒別,TIA可出現(xiàn)發(fā)作性半身麻木、無力等,不伴有意識(shí)障礙,持續(xù)數(shù)分至幾十分鐘,易與單純部分發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)混淆,TIA多見于中老年,常伴高血壓病,腦動(dòng)脈硬化癥等腦卒中危險(xiǎn)因素;癲癇狀態(tài)須注意與癔癥,偏頭痛,低血糖和器質(zhì)性腦病等鑒別,病史和EEG是鑒別的重要依據(jù)。西醫(yī)治療癲癇持續(xù)狀態(tài)1的關(guān)鍵。1.快速控制發(fā)作是治療的關(guān)鍵。根據(jù)癲癇的類型選擇藥物。(1)用藥原則的選擇:①先選用速效AEDs靜脈給藥,首次用藥必須充足。②發(fā)作控制不良時(shí),應(yīng)毫不猶豫地重復(fù)給藥。③多種藥物應(yīng)聯(lián)合使用頑固性病例。④控制發(fā)作后應(yīng)給予足夠的維持,患者清醒后應(yīng)使用口服抗癲癇藥物,并進(jìn)一步查明病因。(2)常用藥物:①安定(穩(wěn)定):成人或兒童癲癇狀態(tài)的首選藥物,成人劑量10~20mg,一次最大劑量不超過200次mg,兒童0.3~0.5mg/kg,以3~5mg/min速度靜脈注射,兒童可直腸給藥,劑量為0.5mg/kg;如15min后復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥,或者用地西100~2000mg溶于5%葡萄糖鹽水,12%h靜脈滴注緩慢,總量不超過120mg/d為宜。本藥起效快,迅速進(jìn)入大腦,使血藥濃度達(dá)到峰值,一般為2~3min但本品代謝快,半衰期短,20min后腦及血藥濃度迅速下降,偶有呼吸抑制,應(yīng)停藥。本藥起效快,迅速進(jìn)入大腦,使血藥濃度達(dá)到峰值,一般為2~3min但本品代謝快,半衰期短,20min后腦及血藥濃度迅速下降,偶有呼吸抑制,應(yīng)停藥。②10%水合氯醛(chloralhydrate):成人25~30ml,小兒0.5~0.8ml/kg,灌腸應(yīng)加入等量植物油。③氯硝西盤(氯硝安定):藥效是穩(wěn)定性的5倍,半衰期22~32h,第一次成人劑量3mg靜脈注射,注射后幾分鐘,對(duì)各種癲癇狀態(tài)有效,5~10mg/d,靜脈滴注或過渡到口服藥物。注意強(qiáng)烈抑制呼吸和心臟。勞拉西盤(氯羥安定):比安定強(qiáng)5倍,半衰期12~16h,可用0.1mg/kg以1~2mg/min靜脈注射速度不超過5mg為宜。一般注射3min如果不控制5,發(fā)作可以控制min同樣的劑量可以重復(fù),呼吸抑制也要注意。④異戊巴比妥(異戊巴比妥鈉):成人0.5g/次溶于10次注射用水ml靜脈注射,1~4歲兒童0.1g/次,5歲以上0.2g/次,速度不超過0.05g/min,通常0,直到控制發(fā)作.5g內(nèi)部可控制發(fā)作,未注射的剩余藥物可在肌肉內(nèi)注射。⑤利多卡因(lidocaine):2~4mg/kg加入10%葡萄糖,50%葡萄糖mg/h速度靜脈滴注,復(fù)發(fā)時(shí)可重復(fù)使用;謹(jǐn)慎使用心臟傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過緩。⑥苯妥英(苯妥英鈉):能迅速達(dá)到腦內(nèi)有效濃度,無呼吸抑制,降低覺醒水平的副作用,但效果慢,多在30~60min大約80%的患者在20~30min內(nèi)部停止發(fā)作需要很長(zhǎng)時(shí)間(半衰期10~15h),對(duì)GTCS持續(xù)狀態(tài)效果特別好。成人劑量5~10mg/kg,兒童15mg/kg,溶于0.氯化鈉液中靜脈注射%,成人注射速度不超過50%mg/min,可與穩(wěn)定共用??梢鹧獕合陆岛托穆墒С?,應(yīng)密切觀察,心功能不全、心律失常、冠心病和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用或不使用。⑦丙戊酸鈉(丙戊酸):丙戊酸鈉(德巴金)注射5~15mg/kg溶于注射用水,3~5min內(nèi)靜脈注射,10mg/kg添加5%葡萄糖或0%葡萄糖.9%氯化鈉液500ml靜脈滴注最大劑量為2500mg/d。一些癲癇持續(xù)狀態(tài),如部分運(yùn)動(dòng)發(fā)作持續(xù)狀態(tài),可以快速終止。⑧苯巴比妥(phenobarbital):癲癇控制后主要用于維持用藥,苯巴比妥(苯巴比妥鈉)20可在發(fā)作后繼續(xù)使用mg/kg,30mg/min緩慢靜脈滴注;或0.2g肌內(nèi)注射1次/12次h。本藥起效慢,肌注后20~30min起效,1~12h后血藥濃度達(dá)到高峰,保護(hù)腦缺氧和腦水腫,大劑量肝腎損傷。⑨副醛:效果強(qiáng),半衰期3~10h,成人用5ml緩慢靜脈注射速度不超過1ml/min,也可用15~30ml保留灌腸。兒童0.3ml/kg用植物油稀釋或保留灌腸.1~0.2mg/kg注射深部肌肉。約80%的藥物通過呼吸道排出,可引起劇咳,患有呼吸系統(tǒng)疾病的人不宜使用。如果上述方法不能控制攻擊,可以用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉。2.有效的支持和對(duì)癥治療如吸氧、吸痰,保持呼吸道通暢,必要時(shí)氣管切開及輔助人工呼吸,維護(hù)生命體征,做好舌咬傷、摔傷和骨折的防護(hù)等。一般對(duì)癥治療包括:(1)腦水腫防治:可快速靜脈滴注20%甘露醇或地塞米松10~20%mg靜脈滴注。(2)控制感染:發(fā)作時(shí)避免誤吸,可酌情預(yù)防抗生素,預(yù)防并發(fā)癥。(3)有條件可行檢查血糖、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)獾?。EEG監(jiān)測(cè)。(4)高燒可以物理降溫,糾正低血糖、低鈉、低鈣、高滲狀態(tài)和肝性腦病引起的代謝紊亂,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡障礙,并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。3.急診處理方案(1)10min應(yīng)急處理:①確定癲癇持續(xù)狀態(tài),確定發(fā)作類型。②監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏和血壓,確保穩(wěn)定的生命體征。③保持呼吸道暢通,使患者頭部偏向一側(cè),及時(shí)清理口腔分泌物和吸痰;關(guān)閉牙齒時(shí),應(yīng)放置牙墊,防止舌頭咬傷;放置床護(hù)欄,防止床墜落;用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,必要時(shí)切開氣管,輔助人工呼吸。④成人首次劑量為20mg,2~3mg/min速度靜脈注射,約1/3患者3min4/5患者5min內(nèi)部停止發(fā)作,作用時(shí)間僅維持10~30min,同時(shí)給予其他抗癲癇藥物;注意抑制呼吸,靜脈注射過快會(huì)導(dǎo)致呼吸驟停。(2)在30min內(nèi)部治療:①苯巴比妥(苯巴比妥鈉):8~9mg/kg,肌內(nèi)注射,發(fā)病前可適當(dāng)減少巴比妥類,作為穩(wěn)定注射后的長(zhǎng)期維持用藥,首次注射后4~6h首次劑量的1/3~1/2肌肉注射可根據(jù)發(fā)作控制情況酌情進(jìn)行,每6~8小時(shí)作為維持劑量,直至發(fā)作完全控制;對(duì)呼吸中樞有很強(qiáng)的抑制作用,不宜靜脈注射,肝腎功能障礙明顯應(yīng)適當(dāng)減少或謹(jǐn)慎使用。②丙戊酸鈉(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水,3~5min靜脈注射,再按10mg/kg添加5%葡萄糖或5000生理鹽水ml靜脈滴注最大劑量為2500mg/d。②丙戊酸鈉(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水,3~5min靜脈注射,再按10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml靜脈滴注最大劑量為2500mg/d。①或②任選其一。③常規(guī)或視頻腦電圖檢查可在患者終止發(fā)作后進(jìn)行CT除顱內(nèi)出血、感染、腫瘤和腦挫傷外,(3)在60min治療、檢查和處理應(yīng)完成:①苯妥英(苯妥英鈉)可緩慢靜脈注射,上述藥物無效或療效不佳。5~10mg/kg20~40%葡萄糖溶于5%葡萄糖ml注射速度為50mg/min,1/3的患者可以從靜注開始10min停止內(nèi)部發(fā)作;上述劑量藥物也可溶于5%葡萄糖100ml中,靜脈滴注緩慢;應(yīng)注意靜脈用藥會(huì)導(dǎo)致低血壓和心電圖變化,應(yīng)在心電監(jiān)測(cè)下使用。②利多卡因:100mg溶于5%葡萄糖20ml,以10mg/min速度靜脈注射;發(fā)作可快速控制,但維持時(shí)間短。有效后,利多卡因3可根據(jù)病情給予.5mg/(kg?h),靜脈滴注;由于對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用,最好在心電監(jiān)護(hù)下用藥;4%副醛注射液:3~5ml靜脈注射,針穿刺進(jìn)入靜脈時(shí)應(yīng)立即注射,避免血液凝固,注射速度1ml/min,呼吸功能差者慎用。h),靜脈滴注;因?yàn)閷?duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用,最好在心電監(jiān)測(cè)下用藥;4%副醛注射液:3~5ml靜脈注射,針穿刺進(jìn)入靜脈時(shí)應(yīng)立即注射,避免血液凝固,注射速度1ml/min,呼吸功能差者慎用。③10%水合氯醛20~30%ml8~12小時(shí)保留灌腸一次,適用于肝功能不全或苯巴比妥的患者。④給予上述足夠劑量的藥物仍不能控制攻擊,然后使用各種藥物或重復(fù)劑量,擔(dān)心超過安全限度,可考慮麻醉師氣管插管,對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉和肌肉松弛劑的應(yīng)用,麻醉深度可達(dá)到3期4級(jí)。⑤吸痰、用脫水劑減輕腦水腫、預(yù)防抗生素、治療肺感染等對(duì)癥治療。⑥患者發(fā)作終止時(shí),可酌情腰穿、胸X線、頭顱MRI有條件的病人進(jìn)入檢查NCU或ICU病房監(jiān)測(cè)治療,預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。(4)在24h治療后:①發(fā)作完全控制24h之后,有意識(shí)的人可以口服卡馬西平0.11~0.2g,3次/d,或苯妥英(苯妥英鈉)0.1g,3次/d;鼻飼不完全清醒,1周后根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。②鈣離子拮抗劑、能量合劑和神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑應(yīng)適當(dāng)選擇,病因應(yīng)在癲癇狀態(tài)完全控制后進(jìn)行診斷和治療。Walsh提出癲癇持續(xù)狀態(tài)治療方案。4.控制發(fā)作后應(yīng)使用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥早期常用于過渡和維護(hù),成人0.2g肌肉注射,3~4次/d,兒童酌減,連續(xù)3~4天;并根據(jù)癲癇類型選擇有效的口服藥物(早期可鼻飼),過渡到長(zhǎng)期維持治療。5.癲癇的預(yù)防和治療主要是治療和糾正原發(fā)病,識(shí)別和糾正可能的促進(jìn)因素,應(yīng)及時(shí)服藥,不要突然停止和減少藥物,生活規(guī)律,應(yīng)注意使用氨茶堿、可卡因、利多卡因、異煙肼和三環(huán)抗抑郁藥可誘發(fā)癲癇發(fā)作。