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膽紅素腦病是由于血液中膽紅素水平過高并侵入腦組織導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,多見于新生兒高膽紅素血癥未及時(shí)干預(yù)的情況。膽紅素腦病的發(fā)生與血腦屏障發(fā)育不完善、膽紅素游離水平升高、白蛋白結(jié)合能力不足等因素有關(guān),臨床表現(xiàn)為嗜睡、肌張力異常、尖叫、抽搐甚至遺留腦癱等后遺癥。
新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)決定了其易感性。胎兒期紅細(xì)胞壽命短、數(shù)量多,出生后大量紅細(xì)胞被破壞產(chǎn)生膽紅素,而肝臟代謝能力有限,當(dāng)膽紅素生成超過肝臟處理能力時(shí),未結(jié)合膽紅素在血液中蓄積。早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育更不成熟,白蛋白結(jié)合位點(diǎn)少,使得游離膽紅素更易透過血腦屏障沉積于基底節(jié)、海馬等區(qū)域,抑制細(xì)胞線粒體功能并引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)。
典型臨床表現(xiàn)分為四個(gè)階段。初期表現(xiàn)為嗜睡、吸吮力減弱、肌張力減低等抑制癥狀;隨后進(jìn)入痙攣期,出現(xiàn)肌張力增高、角弓反張、高聲尖叫等興奮癥狀;若未及時(shí)治療可發(fā)展為呼吸暫停、昏迷等危重表現(xiàn);部分患兒度過急性期后進(jìn)入后遺癥期,遺留手足徐動(dòng)、聽力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常等神經(jīng)系統(tǒng)損害。核黃疸特指膽紅素沉積造成的基底節(jié)黃染現(xiàn)象,是膽紅素腦病的病理特征。
診斷需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室與臨床表現(xiàn)。血清總膽紅素水平檢測(cè)是基礎(chǔ),需注意早產(chǎn)兒、低體重兒等高風(fēng)險(xiǎn)群體的干預(yù)閾值更低。腦干聽覺誘發(fā)電位可早期發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)損傷,頭顱磁共振成像在急性期可見雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性異常信號(hào),慢性期則表現(xiàn)為蒼白球萎縮和膠質(zhì)增生。需注意與新生兒敗血癥、顱內(nèi)出血、遺傳代謝病等疾病鑒別。
預(yù)防與治療強(qiáng)調(diào)多環(huán)節(jié)干預(yù)。產(chǎn)前需篩查母嬰血型不合風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平變化曲線。光療是降低膽紅素的主要手段,通過異構(gòu)化作用促進(jìn)膽紅素排泄。重癥需換血治療快速清除血液中游離膽紅素,白蛋白輸注可增加膽紅素結(jié)合能力?;謴?fù)期應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等綜合管理,定期評(píng)估運(yùn)動(dòng)發(fā)育和聽力功能。
母乳喂養(yǎng)需科學(xué)管理以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。母乳性黃疸患兒在膽紅素未達(dá)光療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可繼續(xù)哺乳,但需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。家長(zhǎng)應(yīng)學(xué)會(huì)觀察新生兒皮膚黃染進(jìn)展順序,從面部向軀干四肢蔓延提示程度加重,白眼珠發(fā)黃或大便顏色變淺需立即就醫(yī)。保持合理喂養(yǎng)頻率有助于促進(jìn)膽紅素排泄,避免脫水導(dǎo)致的血液濃縮。出院后遵醫(yī)囑復(fù)查隨訪,對(duì)存在高危因素的嬰兒建議進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)估。
腸梗阻可能引起總膽紅素升高,但并非所有患者都會(huì)出現(xiàn)這種情況。腸梗阻可能導(dǎo)致膽汁排泄受阻,進(jìn)而引起總膽紅素水平升高。如果出現(xiàn)總膽紅素升高,建議及時(shí)就醫(yī),明確病因并進(jìn)行針對(duì)性治療。
腸梗阻時(shí),腸道內(nèi)容物無法正常通過,可能導(dǎo)致膽汁淤積。膽汁中的膽紅素?zé)o法順利排入腸道,部分可能被重新吸收入血,導(dǎo)致血液中總膽紅素水平升高。這種情況多見于完全性腸梗阻或梗阻部位較高時(shí),如十二指腸或空腸上段梗阻?;颊呖赡馨殡S皮膚鞏膜黃染、尿色加深等癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查可見直接膽紅素和間接膽紅素均升高。
部分腸梗阻患者總膽紅素可能正常,尤其是梗阻部位較低或?yàn)椴煌耆阅c梗阻時(shí)。腸道仍有部分膽汁排泄通道,膽紅素代謝未受顯著影響。這類患者通常以腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀為主,黃疸表現(xiàn)不明顯。但若梗阻時(shí)間延長(zhǎng)或病情加重,仍需警惕膽紅素升高的可能。
腸梗阻患者出現(xiàn)總膽紅素升高時(shí),應(yīng)積極解除梗阻原因,如手術(shù)解除粘連、扭轉(zhuǎn)或腫瘤壓迫等。同時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功能,必要時(shí)給予保肝治療。日常需注意飲食調(diào)整,梗阻緩解后從流質(zhì)飲食逐步過渡到正常飲食,避免油膩食物加重肝膽負(fù)擔(dān)。定期復(fù)查膽紅素及腹部影像學(xué),評(píng)估病情恢復(fù)情況。
膽紅素增高可能由生理性因素、溶血性疾病、肝膽疾病、膽道梗阻、遺傳代謝異常等原因引起,通常表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、尿液顏色加深等癥狀。膽紅素增高可通過調(diào)整飲食、藥物治療、手術(shù)解除梗阻等方式干預(yù)。
1. 生理性因素
新生兒生理性黃疸是膽紅素增高的常見生理原因,與肝臟代謝功能不完善有關(guān)。母乳喂養(yǎng)延遲、胎便排出延遲可能加重黃疸程度。這種情況通常無須特殊治療,增加喂養(yǎng)頻率促進(jìn)排泄即可,嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑使用藍(lán)光照射。觀察皮膚黃染是否蔓延至四肢,若持續(xù)超過兩周需就醫(yī)排查病理性因素。
2. 溶血性疾病
自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病等疾病會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞,超過肝臟處理能力引發(fā)間接膽紅素升高?;颊呖赡艹霈F(xiàn)貧血、醬油色尿,急性發(fā)作時(shí)伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱。治療需使用醋酸潑尼松片抑制免疫反應(yīng),重度貧血需輸注洗滌紅細(xì)胞,蠶豆病患者須終身避免接觸萘類物質(zhì)及蠶豆制品。
3. 肝膽疾病
病毒性肝炎、肝硬化等肝臟病變會(huì)損傷肝細(xì)胞處理膽紅素的能力,導(dǎo)致直接與間接膽紅素同時(shí)升高。常伴隨食欲減退、肝區(qū)疼痛,肝硬化患者可見蜘蛛痣和肝掌。治療需使用恩替卡韋分散片抗病毒,復(fù)方甘草酸苷片保護(hù)肝細(xì)胞,晚期肝硬化需考慮肝移植手術(shù)。定期監(jiān)測(cè)甲胎蛋白和肝臟超聲至關(guān)重要。
4. 膽道梗阻
膽總管結(jié)石、胰頭腫瘤等疾病會(huì)阻礙膽汁排泄,造成直接膽紅素顯著增高。典型表現(xiàn)為陶土色糞便伴皮膚劇烈瘙癢,梗阻嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膽絞痛。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)既能診斷又可取出結(jié)石,惡性腫瘤需行胰十二指腸切除術(shù)。梗阻解除前需補(bǔ)充脂溶性維生素,使用熊去氧膽酸膠囊利膽。
5. 遺傳代謝異常
吉爾伯特綜合征是常見的良性遺傳病,因UGT1A1酶活性降低導(dǎo)致間歇性間接膽紅素升高。疲勞、飲酒可能誘發(fā)黃疸發(fā)作,但肝功能其他指標(biāo)正常。通常無須治療,發(fā)作期可口服苯巴比妥片增強(qiáng)酶活性?;颊邞?yīng)避免饑餓和劇烈運(yùn)動(dòng),每年復(fù)查膽紅素水平監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)。
膽紅素增高患者應(yīng)保持低脂高蛋白飲食,適量食用西藍(lán)花、燕麥等富含膳食纖維的食物幫助代謝。避免飲酒和肝毒性藥物,規(guī)律作息減輕肝臟負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)鞏膜黃染或尿液顏色持續(xù)加深時(shí),應(yīng)及時(shí)檢測(cè)肝功能全套和腹部超聲。孕婦、新生兒等特殊人群的膽紅素管理需在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,切忌自行服用退黃藥物。
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