流行病學資料表明：老年人癲癇的發(fā)病率高于任何其他年齡組。隨著人口的不斷增長和老齡化的發(fā)展，老年癲癇患者不斷增加。近來學者們對老年癲癇的關(guān)注和研究越來越多，但是目前對老年癲癇的研究仍是很匱乏的，老年癲癇患者的病因的復雜與多樣性，且大部分為繼發(fā)性，如：腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦外傷、腦腫瘤均可有繼發(fā)性癲癇發(fā)生。老年患者的特殊性使得老年癲癇的診斷比兒童和青年更加困難。老年人面臨的問題更多更復雜，包括醫(yī)學上的復雜性，如正確診斷、選擇最合適的藥物、存在一些共患病，還有其他的社會因素，例如情感的穩(wěn)定性和經(jīng)濟上的負擔。老年癲癇治療藥物的選擇需要綜合考慮多方面的因素，存在共患病需考慮藥物的相互作用，抗癲癇藥物的使用在減少老年癲癇患者的發(fā)作次數(shù)的同時還需要考慮對老年患者認知、睡眠、精神行為等功能的影響，從而提高老年癲癇患者的生活質(zhì)量。本文就老年癲癇病因及治療相關(guān)進展進行綜述。

一、老年癲癇的病因

老年癲癇多為繼發(fā)性，有一部分病例中是找不到明確的致病原因或是隱源性的，而遺傳因素相關(guān)的特發(fā)性癲癇極少見。在繼發(fā)性原因中最常見病因是腦卒中，約占30%-40%。此外，腦腫瘤、頭外傷、阿爾茨海默病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是較為常見病因。

1、腦血管疾病：腦卒中和其他腦血管疾病是老年癲癇最重要的危險因素，癲癇的發(fā)作風險在腦卒中后的一年內(nèi)將增加20倍。在大部分病例中，癲癇都發(fā)生在腦卒中后的三個月到一年內(nèi)。出血性腦卒中比缺血性腦卒中癲癇發(fā)生的頻率更高，分別是25%和9.5%。癲癇發(fā)作與多種因素有關(guān)，如皮層病變、出血性的、大面積的、多樣性的、伴發(fā)腦卒中急性癇樣發(fā)作等因素的患者易于并發(fā)癲癇。

2、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。涸诶夏臧d癇患者中有10%-20%患有癡呆或神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。在退行性疾病的任何時期都可能有癲癇發(fā)作，尤其是晚期更易發(fā)生癲癇。一項對453例較輕的阿爾茨海默病患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，通過5年的隨訪，2%的患者有非刺激性的發(fā)作，發(fā)作幾率是普通人的8倍，年輕患者的危險性更大。

3、外傷：老年癲癇中20%的病因是頭部外傷，是難治性癲癇的最常見原因。一個在關(guān)外傷后癲癇的研究表明，外傷后一年內(nèi)癲癇的發(fā)生幾率最高，外傷后十年或十年后，癲癇發(fā)病的風險依然比沒有外傷史的人高。腦挫傷合并硬膜下血腫、顱骨骨折、意識喪失、記憶缺失一天以上、年齡大于或等于65歲都是并發(fā)癲癇的危險因素。

4、腫瘤：約有10%-30%的癲癇發(fā)作與腫瘤有關(guān)，尤其是神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性腦腫瘤患者癲癇發(fā)作比繼發(fā)性腫瘤更常見，低分化腫瘤比高分化腫瘤患者發(fā)生率更高。

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：老年人尤其是有基礎(chǔ)性疾病的人免疫力較低，容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如結(jié)核、梅毒、HIV、寄生蟲等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后繼發(fā)性癲癇在發(fā)展中國家比在發(fā)達國家更常見。

6、藥物和毒物：由于老年人共患病的存在，使用的藥物有可能有致癲癇作用。例如抗精神病藥物、抗抑郁劑、抗生素類、茶堿、左旋多巴、噻嗪類利尿劑、安非他酮、氯米帕明、選擇性的血清素吸收抑制劑如氟西汀和酚噻嗪類，此外酒精戒斷、CO中毒等都會誘發(fā)癲癇發(fā)作。

此外，電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱性疾病、低血糖或高血糖以及甲狀腺功能減退等代謝性疾病也會誘發(fā)癲癇發(fā)作，但是這些情況通過實驗室檢查及體格檢查很容易發(fā)現(xiàn)，而且往往也不需要長期使用抗癲癇藥物治療。

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二、老年癲癇的治療

抗癲癇藥物治療的目標是能完全控制發(fā)作且沒有副作用，以提高生活質(zhì)量。老年癲癇治療的關(guān)鍵是要明確病因，一般單純一次發(fā)作不需要抗癲癇治療，但是反復發(fā)作者則需要及時治療。繼發(fā)性癲癇以治療原發(fā)病為主，大部分在去除病因后不再有癲癇發(fā)作。病因不明的發(fā)作，尤其是之前有中風史的病人需要及時給與抗癲癇藥物治療，因為再發(fā)的風險很高，而且再發(fā)有可能是致命的。

1.老年人抗癲癇藥物藥理及相互作用

在老年人的藥物副反應中，AEDS在所有藥物分類中排名第五。作用部位的藥物濃度決定了預期的效果和副作用，血清中的游離藥物濃度與作用部位的藥物濃度直接相關(guān)，并提供最佳的藥物反應。要選擇合適的抗癲癇藥物需要考慮多方面的因素，比如老年人器官功能的減退、藥物副作用的增多、使用的其他藥物可能與AEDS有相互作用、老年人認知功能的影響、老年病人的經(jīng)濟限制。目前關(guān)于老年癲癇的研究非常少，與多種藥物復合療法是老年人用藥的基本法則，尤其是由腦血管疾病引起的癲癇發(fā)作。在一個老年癲癇患者的研究表明，其中四分之一的病人同時服用15種或以上的藥物(平均服用7種藥物)，同時服用的藥物越多，效果就越差，而且藥物相互作用的危險越大。酶誘導是一個突出的問題，例如苯巴比妥、撲米酮(代謝為苯巴比妥)、苯妥英和卡馬西平會增加許多常用藥物的代謝，包括華法林、細胞毒素類、茶堿類、他汀類、抗心律失常藥、降壓藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、皮質(zhì)類固醇類和其他的免疫抑制劑。

一些常用藥物如：丙氧酚、紅霉素、西咪替丁、地爾硫卓、氟西汀、帕羅西汀、維拉帕米、丙戊酸鹽、酒精會通過P450酶系統(tǒng)抑制AEDS的代謝。含鈣的抗酸藥和硫糖鋁可以減少苯妥英的吸收，口服抗腫瘤藥物因?qū)ξ改c道細胞的損害而明顯減少苯妥英、丙戊酸、卡馬西平的吸收。另外，經(jīng)靜脈給予抗腫瘤藥物也會使苯妥英的濃度降低?？咕癫∷幬锖虯EDS之間的作用是很復雜的。肝臟對一些抗精神病藥例如氟哌啶醇的代謝會因卡馬西平的使用而增加，從而降低了抗精神病藥物的效果?？咕癫∷幬镉绕涫锹缺?、丙嗪、奮乃靜會使癲癇發(fā)作閾降低，發(fā)作的危險與抗精神病藥物的使用總量是成比例關(guān)系的。

2.老年患者伴發(fā)疾病對抗癲癇藥物的選擇的影響

老年人AEDS的選擇需要綜合多方面的因素，目前多選用新型抗癲癇藥物，如奧卡西平、 拉莫三嗪、妥泰、左乙拉西坦等。新型抗癲癇藥物與傳統(tǒng)抗癲癇藥物相比最大的優(yōu)點是藥物相互干擾少，但價格較貴。對于只患有癲癇的老年病人，特別是有經(jīng)濟問題時可優(yōu)先選擇傳統(tǒng)抗癲癇藥物，但必須注意其副作用，例如有顫抖則不能首選丙戊酸，如果有鈉離子紊亂則卡馬西平不作為首選，有共濟失調(diào)不選用苯妥英，合并神經(jīng)痛時可選加巴噴汀。對于伴有多種疾病的老年病人，因為需要同時使用其他藥物，需要考慮藥物相互作用少和安全性，因此新型抗癲癇則需要優(yōu)先選擇。此外，還需要注意AEDS藥物的清除率、游離血藥物濃度，密切觀察其不良反應。

3.藥物治療對老年癲癇患者的影響：

(1)認知功能減退

許多老年癲癇患者有認知功能損害，癲癇發(fā)作及抗癲癇藥物都可能導致認知功能減退，認知功能的損害是持續(xù)存在的，其中記憶損害對生活的許多方面都有影響。傳統(tǒng)AEDS苯巴比妥和撲米酮對認知功能有影響，尤其是大劑量使用[24]。局限性癲癇患者更易出現(xiàn)，但是全面性癲癇患者也可出現(xiàn)較輕的神經(jīng)認知功能的缺陷。顳葉癲癇患者出現(xiàn)記憶問題的可能性比其他局灶性癲癇更大[26,27]。顳葉內(nèi)側(cè)硬化往往是記憶減退的潛在原因。

(2)精神行為異常

眾所周知，癲癇患者精神行為異常的可能性高于普通人，一項研究報道指出癲癇患者精神行為異常的危險性是正常人的2-3倍。推測與癲癇患者精神行為異常發(fā)生有關(guān)的因素可能有：智力、遺傳、與癲癇發(fā)作相關(guān)的臨床特征、腦電圖異常。但是，AEDS對精神癥狀的影響仍然存在爭議，一些學者堅持認為精神行為異常的出現(xiàn)是使用特定的AEDS引起的，但是另外一些學者指出即使停止使用可疑影響精神行為的AEDS后，仍有約20%-40%的病人會存在或再發(fā)精神行為異常。一項回歸分析研究表明，唑尼沙胺可能激發(fā)各種精神癥狀，包括抑郁、焦慮、易激惹以及精神病。一個動物實驗研究表明唑尼沙胺與大鼠紋狀體和海馬中細胞外多巴胺水平增高有關(guān)，這個研究結(jié)果與其他幾項研究證明唑尼沙胺治療帕金森病有效是一致的。因此，唑尼沙胺對多巴胺水平的影響可能與精神病的發(fā)展有關(guān)，雖然目前還不清楚唑尼沙胺單藥治療是否導致精神方面的副作用。當前研究表明苯妥英與精神病的發(fā)生有關(guān)，實際上，當苯妥英的血清水平高于35mg/l時可能引起精神分裂癥樣精神病。但是，使用苯妥英治療的癲癇患者在仔細排除苯妥英的毒性之后仍會精神異常副作用發(fā)生。近來的研究并沒有將托吡酯列為影響精神行為的因素，但是，單純等級評定表明在新型AEDS中托吡酯是除唑尼沙胺外導致精神行為異常概率最高的。左乙拉西坦與精神行為的作用仍存在爭議。當前的研究表明加巴噴汀和拉莫三嗪與精神行為異常是呈負相關(guān)的，這與先前的研究是一致的，同時證明使用這兩種藥物對精神功能是有益的?？傊?，AEDS對精神行為的影響是存在的，尤其是對于精神病易感的老年人使用時更要謹慎。

(3)睡眠障礙

年齡越大，睡眠障礙出現(xiàn)的可能性越大，對于老年癲癇患者睡眠障礙是特別突出的問題。睡眠障礙是癲癇的共患病之一這一觀點已經(jīng)被越來越多的學者認同。睡眠障礙如失眠癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、白天睡眠過多等增加癲癇發(fā)作頻率、降低癲癇患者的生活質(zhì)量 。睡眠質(zhì)量差也可能會迅雷不及導致認知功能下降，因此，提高睡眠質(zhì)量對控制癲癇發(fā)作以及改善認知功能都是有幫助的。

(4)骨質(zhì)疏松和骨折

骨質(zhì)疏松和骨折在老年人中是很常見的，老年癲癇患者的危險是更高。癲癇的發(fā)生使跌倒和骨折的危險增加了2-6倍?？拱d癇藥物的酶誘導會使維生素D的分解代謝加速，從而減少了鈣的吸收，引起及繼發(fā)性的甲狀旁腺機能亢進，增加骨質(zhì)的流失。大量的前瞻性研究表明在男性和女性聯(lián)合使用苯妥英鈉和加巴噴丁將減少骨礦物質(zhì)密度。此外，老年患者缺乏鍛煉、營養(yǎng)不充足、情感不穩(wěn)定和神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調(diào)以及保護性反射可能都起到了一定的作用。

綜上所述，隨著人口老齡化的發(fā)展，老年癲癇的患病率不斷增長。老年人不是一個簡單的人群，年齡跨度大，對不同類別的老年癲癇患者的特點還有待進一步深入的研究。因為臨床發(fā)作特點的復雜性使老年癲癇的正確診斷與年輕人相比更加困難。獲得發(fā)作事件的可靠描述和準確的評估來指導做相應的檢查對做出正確的診斷至關(guān)重要。老年人的藥物代謝動力學和藥效學的改變、共患病的存在、藥物的相互作用、伴發(fā)的功能障礙等使得抗癲癇藥物的選擇和使用更加復雜。目前對老年癲癇病因、臨床特點和治療藥物選擇的高水平的臨床研究是及其匱乏的，有待進一步研究。只有做出正確的診斷，選擇合理有效的治療方案，并關(guān)注老年人的心理效應，才能提高老年癲癇患者的預后。