探討骨髓移植前后并發(fā)霉菌性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)時機，突破手術(shù)禁忌。

回顧性分析2 0 0 9 年10 月～ 2 0 11 年10 月診治的7 例骨髓移植前后并發(fā)霉菌性鼻竇炎患者， 其中移植前1例(曲霉菌); 移植期間細(xì)胞處于零期，在層流室內(nèi)1例(曲霉菌);移植后26天1例(病理毛霉菌)，診斷：右眼失明，右眶內(nèi)蜂窩織炎，右蝶竇炎;移植后106天-2年4例(曲霉菌，毛霉菌)。 男4例，女3例，年齡13-31歲。均在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療，術(shù)中低溫等離子刀止血， 術(shù)后均經(jīng)病理證實。

結(jié)果　1例患者診斷： 急性髓性白血病M2非血緣移植術(shù)后復(fù)發(fā)二次移植(單倍體);右眼失明，右眶內(nèi)蜂窩織炎，右蝶竇炎，術(shù)前PLT2×109/L，局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡行右側(cè)蝶竇、篩竇、上額竇開放術(shù)及右眶內(nèi)減壓術(shù)。術(shù)中右側(cè)中鼻甲干性壞死，可見黃色壞死物質(zhì)，右眼眶內(nèi)壁切開，有少量淡黃色液體滲出，眶內(nèi)脂肪顯蒼白，無明顯膨出，手術(shù)過程幾乎無出血，局部油紗填塞，術(shù)后安返病房。一周后拔出填塞物，患者訴頭痛、眼脹好轉(zhuǎn)，視力無恢復(fù)。病理診斷：毛霉菌。

術(shù)后半年移植失敗患者死亡;1例患者診斷： “急性髓系白血病”，接受單倍體移植，為難治復(fù)發(fā)白血病，并發(fā)癥多，行挽救性移植，移植過程的風(fēng)險極高，移植后的復(fù)發(fā)率高?；颊咛幱诹Ｈ逼冢霈F(xiàn)鼻竇炎，考慮真菌可能性大，隨時可能出現(xiàn)感染侵蝕眼睛引起失明，侵入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染危及生命，予告病重?；颊咴趯恿魇覂?nèi)(02天)，檢查血常規(guī)WBC0.03×109/l、Hb71g/l、PLT16×109/l;并行鼻腔鏡檢查，見左側(cè)鼻腔內(nèi)感染病灶，真菌涂片檢查真菌陽性，見分支分隔菌絲，考慮患者真菌性鼻竇炎診斷明確，患者目前細(xì)胞處于零期，免疫力極度低下，出現(xiàn)真菌性鼻竇炎，在局麻下行鼻腔鏡下鼻腔病灶切除術(shù)，術(shù)后予等離子刀止血，術(shù)后移植成功(隨訪1年);5例患者鼻竇開放后，移植成功(隨訪8個月到1年)。

結(jié)論 國內(nèi)外首次開展骨髓移植期間(細(xì)胞處于零期)鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)并獲得成功。骨髓移植并發(fā)霉菌性鼻竇炎患者常有血小板、白細(xì)胞和血紅蛋白嚴(yán)重低下，不應(yīng)成為常規(guī)手術(shù)禁忌指證，而應(yīng)早診斷、早手術(shù)。

第四十九篇：　　喉部聲響二例

病例1 患者查體：甲狀軟骨前上方可觸及舌骨，吞咽和轉(zhuǎn)頸時舌骨與甲狀軟骨摩擦，可觸及摩擦感并聽到聲響。纖維喉鏡檢查： 右側(cè)舌骨大角位于右梨狀窩前外側(cè)壁。頸部軸位CT：舌骨體位于喉結(jié)的前方，雙側(cè)舌骨大角位于右梨狀窩前外側(cè)壁。

病例2 患者查體：吞咽時右甲狀軟骨上角和右舌骨大角處可觸及震動感，并可聽到響聲。纖維喉鏡檢查： 右側(cè)舌骨大角略突于右梨狀窩前外側(cè)壁。頸部軸位CT：甲狀軟骨和舌骨體偏向頸椎的右側(cè)，第五頸椎橫突前結(jié)節(jié)前端突起明顯，距離甲狀軟骨板右后緣較近，三維重建顯示右舌骨大角位于第四頸椎水平，在第五頸椎橫突前結(jié)節(jié)的前外上方。

討論：吞咽時喉部有聲響的患者國外報道十余例，吞咽運動導(dǎo)致骨或軟骨性結(jié)構(gòu)摩擦產(chǎn)生聲響， 原因包括甲狀軟骨板后緣過長、甲狀軟骨上角過長或向后內(nèi)移位、舌骨大角過長與頸椎椎體結(jié)構(gòu)摩擦，甲狀軟骨板一側(cè)上緣過長，舌骨一側(cè)騎在其上方。我們的患者喉部聲響的原因與國外報道不完全相同，病例1舌骨體完全位于喉結(jié)的前方，吞咽時兩者摩擦產(chǎn)生聲響;病例2第五頸椎橫突前端向前突起明顯，提示吞咽運動時右舌骨大角和甲狀軟骨板右后緣上部均與第五頸椎橫突前結(jié)節(jié)相互摩擦產(chǎn)生聲響。喉部聲響的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是依靠詳細(xì)的查體，當(dāng)患者吞咽時，對喉部觸診和聽診可確定聲響的部位，通過將甲狀軟骨推向一側(cè)或推向前方可誘發(fā)或減輕吞咽時喉部的聲響和頸前疼痛。

頸部CT檢查：正常體位掃描常無法發(fā)現(xiàn)病變部位，需要特定的體位，只有在可誘發(fā)喉部聲響的位置(吞咽或轉(zhuǎn)頸時)才能發(fā)現(xiàn)病變部位，三維重建多角度觀察有利于明確病變部位，主要病變包括①甲狀軟骨板后緣過長;②甲狀軟骨上角過長或向后內(nèi)移位;③甲狀軟骨板一側(cè)上緣過長;④舌骨大角過長;⑤舌骨體位置過低;⑥頸椎椎體過大或橫突前結(jié)節(jié)過長。對于有頸部創(chuàng)傷史的患者我們較容易解釋喉部聲響的原因，對于沒有頸部外傷史的患者我們很難解釋這種現(xiàn)象，可能是隨年齡增長，甲狀軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生形狀改變。目前認(rèn)為切除多余部分的甲狀軟骨或舌骨后癥狀會消失。國外報道11例患者接受手術(shù)治療后癥狀完全解除，我們報道的2例患者診斷明確具有手術(shù)適應(yīng)癥， 但均未手術(shù)，有待進一步隨診觀察病情的變化提高對此類疾病的認(rèn)識。