1. 血脂異常

●脂類(Lipids)，例如膽固醇(cholesterol)和甘油三酯(triglycerides)，在血漿中是不能溶解的。循環(huán)的脂類被裝載在脂蛋白(lipoproteins)內(nèi)，運(yùn)送到各種組織中供能量利用、脂質(zhì)沉積、類固醇激素生產(chǎn)以及膽汁酸形成。脂蛋白包括酯化和未酯化的膽固醇、甘油三酯、磷脂類(phospholipids)和蛋白質(zhì)。脂蛋白的蛋白成分又被叫做載脂蛋白(apo lipoproteins) 或 脫附蛋白(apoproteins)。不同的載脂蛋白可以充當(dāng)酶的輔因子和受體的配體。

●異常的脂蛋白代謝是動脈粥樣硬化的一個主要易感因素。據(jù)估計(jì)超過70%的早發(fā)冠心病(premature coronary heart disease)患者都存在血脂異常(dyslipidemia)。

●升高的血漿包含脂蛋白的 載脂蛋白B-100(LDL和VLDL的載脂蛋白的一種)能導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)展，甚至是在缺乏其它危險因素的場合下。動脈粥樣硬化的初始事件已被假定為包含脂蛋白的 載脂蛋白B-100的內(nèi)皮下滯留。

●高甘油三酯血癥(Hypertriglyceridemia)對罹患冠心病的危險的總貢獻(xiàn)尚不得而知。高甘油三酯血癥傾向于和低的HDL相關(guān)聯(lián)。作為結(jié)果，明顯增加的冠心病可能是由于HDL降低而不是甘油三酯(triglycerides)升高。

●HDL和LDL以及VLDL相反，具有抗粥樣硬化形成的特質(zhì)，包括巨噬細(xì)胞膽固醇外流、防止血栓形成、維護(hù)內(nèi)皮功能、通過允許紅細(xì)胞變形而維持低的血液粘度。

●Lp(a)是LDL的特殊形式，是動脈粥樣硬化事件發(fā)展的危險因素，現(xiàn)有的證據(jù)強(qiáng)力支持二者之間存在因果關(guān)系。

2. 高甘油三酯血癥(Hypertriglyceridemia)

輕中度高甘油三酯血癥是指空腹甘油三酯(triglyceride)在1.7～5.6mmol/L之間，超過10.0 mmol/L則稱之為嚴(yán)重高甘油三酯血癥。

●升高的甘油三酯水平是獨(dú)立的、和冠心病有關(guān)的危險因素。

盡管降低甘油三酯水平就能降低心血管事件危險的論據(jù)尚沒有被徹底確立，但我們相信合理使用非藥物干預(yù)措施，例如肥胖患者減重、有氧鍛煉、避免濃縮糖和升高甘油三酯的藥物、糖尿病患者嚴(yán)格進(jìn)行升高胰島素控制仍然是一線的、治療輕度到中度高甘油三酯血癥的方法。其它心血管疾病的危險因素，例如高血壓、吸煙也應(yīng)當(dāng)設(shè)法處理。那些嚴(yán)重升高的高甘油三酯血癥患者則需要更為激進(jìn)的非藥物治療措施。

●非藥物治療措施干預(yù)后甘油三酯水平持續(xù)超過10.0 mmol/L的患者我們建議使用藥物治療來降低患者并發(fā)胰腺炎的危險(Grade 2C)。

●我們建議使用貝特類藥物(fibrate，例如苯扎貝特)進(jìn)行降低甘油三酯治療。

●那些沒有明顯的、繼發(fā)性原因的、高甘油三酯血癥患者，我們建議對家庭成員進(jìn)行空腹甘油三酯水平篩查。

3. 心血管疾病二級預(yù)防中的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的管理

患有心血管疾病的患者，應(yīng)當(dāng)接受旨在改善臨床效果的生活方式的干預(yù)措施和終生的他汀類藥物治療。

針對大部分心血管疾病患者，獨(dú)立于低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)基線水平之外，我們建議終生服用高強(qiáng)度他汀類藥物治療(阿托伐他汀40～80mg 或 羅舒伐他汀20～40mg)而不是中等強(qiáng)度他汀 類藥物 或 不治療(Grade 1A)。針對那些不能忍受這些劑量的患者，應(yīng)當(dāng)服用所能耐受的他汀類藥物的最大劑量。

在患者最高的耐受劑量確立后，假如LDL-C的下降沒有達(dá)到預(yù)期，不僅血清LDL-C的水平應(yīng)該得到再次的評價，而且他汀類藥物的堅(jiān)持度/耐受度也都應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖O(jiān)測。

針對有非常高危險會導(dǎo)致心血管事件的、且其LDL-C水平超過1.81mmol/L的患者，我們建議加用依折麥布(ezetimibe)或PCSK9抗體 (Grade 1B)。在大部分場合中，因?yàn)榛ㄙM(fèi)的原因第二個藥物選擇都會是依折麥布。

針對有很高危險因素會導(dǎo)致CVD事件的，在堅(jiān)持服用他汀治療的前提下，LDL-C水平依然超過1.81mmol/L的患者，我們建議加用依折麥布(ezetimibe)或PCSK9抗體 (Grade 2B)。

醫(yī)師有必要和患者探討添加治療的益處和風(fēng)險。有些患者可能會合理的選擇不再添加第二個藥物。和PCSK9抗體相比，大部分患者會優(yōu)先選擇 依折麥布。

高危險的、不能忍受任何他汀類藥物治療的，且還沒有接受過PCSK9抗體治療的患者，我們建議采用PCSK9抗體治療而不是不治療、或 依折麥布單藥治療。

4. 藥物難治性高膽固醇血癥的治療

有些患者，包括年輕的、伴有嚴(yán)重高膽固醇血癥的個體，例如發(fā)生在嚴(yán)重的、或復(fù)合雜合型或純合型家族性高膽固醇血癥 (familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H)的患者，即使經(jīng)過了飲食和明確的、包括他汀類藥物的降脂治療后，依然不能將LDL-C(正常值0～3.37mmol/L)降低到目標(biāo)值的，仍然是罹患心血管病的高危人群。對這些患者更進(jìn)一步的治療建議如下：

雜合型高膽固醇血癥的、經(jīng)過6個月的飲食和最適的藥物治療后的、LDL-C仍然高于7.76 mmol/L的、且暫時沒有明確的心血管疾病的患者，或LDL-C超過5.17 mmol/L的、且已存在明確的心血管疾病的患者，我們建議實(shí)施LDL血漿分離置換(apheresis)進(jìn)行降脂治療。

很多因素都會影響LDL血漿分離置換的選擇。我們認(rèn)為LDL-C降低至4.14mmol/L、且已具備進(jìn)展性動脈粥樣硬化心血管疾病證據(jù)的患者開始這項(xiàng)治療是合理的。另外我們相信，對于特定的患者，即使LDL-C的指標(biāo)維持在較低的水平，但患者已有了動脈粥樣硬化疾病的明確進(jìn)展時，考慮LDL血漿分離置換也是合理的。

●純合型的高膽固醇血癥患者在經(jīng)過最大限度的內(nèi)科治療后，血清LDL的數(shù)值依然不理想時，我們建議實(shí)施LDL血漿分離置換或肝移植來進(jìn)行降脂治療(Grade 2C)，適合的患者如下：

? 小于18歲的、LDL-C ≥4.14mmol/L的、具備明確的動脈粥樣硬化心血管疾病的兒童。

? LDL-C ≥6.46 mmol/L的、沒有明確的動脈粥樣硬化心血管疾病的兒童

? CVD LDL-C 處在4.14～4.91 mmol/L的、具有明確心血管疾病的成人

? LDL-C ≥4.91 mmol/L的、沒有明確心血管疾病的成人

●在經(jīng)過最適的藥物治療和LDL血漿置換后，那些沒有心血管疾病的家族型高膽固醇血癥的、LDL-C