在我國(guó)，“看病難、看病貴”的問(wèn)題一直是醫(yī)療和社會(huì)領(lǐng)域中的一項(xiàng)艱巨改革任務(wù)。它除了醫(yī)療結(jié)構(gòu)和體制的因素外，過(guò)度醫(yī)療也有其責(zé)任。

所謂“過(guò)度醫(yī)療”是指在醫(yī)療行為過(guò)程中出現(xiàn)的過(guò)度檢查、過(guò)度治療(手術(shù))、過(guò)度用藥、過(guò)度濫測(cè)等等的總稱。其中以過(guò)度檢查和過(guò)度用藥尤為突顯。評(píng)判一項(xiàng)治療是否存在過(guò)度或矯枉過(guò)正的前提是必需有一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)，如果其標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化或者標(biāo)準(zhǔn)不能與時(shí)俱進(jìn)，用新的標(biāo)準(zhǔn)或觀念再來(lái)衡量原有做法，這樣就會(huì)出現(xiàn)過(guò)度或矯枉過(guò)正(當(dāng)然，這僅從學(xué)術(shù)層面上來(lái)分析的)。

從所周知，醫(yī)學(xué)是一門(mén)以經(jīng)驗(yàn)為主的學(xué)科，它從來(lái)就是從失敗中走向成熟，并且它永遠(yuǎn)也不可能達(dá)到完美。出現(xiàn)錯(cuò)誤并能從錯(cuò)誤中走出，這才是真正的科學(xué)。許多外科手術(shù)都經(jīng)歷著這樣的一個(gè)過(guò)程，如乳腺癌的手術(shù)，疝的手術(shù)，膽囊切除等。

一　當(dāng)前膽囊確實(shí)存在過(guò)度切除現(xiàn)象

我們先回顧一下膽囊切除的歷史：膽囊的“留與去”的爭(zhēng)執(zhí)始終遵循著這樣一種樸素思維“膽囊結(jié)石的治療最為通俗的觀點(diǎn)就是剖開(kāi)膽囊去掉結(jié)石。為了去掉結(jié)石而將膽囊切除，這種看似愚蠢的膽囊切除法卻能在當(dāng)前解除很多的問(wèn)題，所以一直沿用到今”。這種樸素唯物主義思想，一直規(guī)范著我們的思維――保膽、切膽、保膽與切膽并存，這個(gè)過(guò)程與乳腺癌的手術(shù)治療史極為相似。

1　原始保膽時(shí)期：1867年Bobbos在切除腹部腫瘤時(shí)，偶然將膽囊剖開(kāi)取出結(jié)石，并取得良好效果，隨之迅速開(kāi)展，但經(jīng)歷一個(gè)時(shí)期后，出現(xiàn)了80%的病人膽囊結(jié)石復(fù)了，“高復(fù)發(fā)率”最終將切開(kāi)取石術(shù)淘汰。這就是手術(shù)治療膽囊結(jié)石的開(kāi)始，也稱之為原始保膽時(shí)期，以其“高復(fù)發(fā)率”之弊端而宣告失敗。目前絕大多數(shù)外科醫(yī)生仍然接受著一百余年前的觀念，因此，如果病人提到保膽時(shí)，他們都會(huì)異口同聲地說(shuō)：“一百多年前就廢棄的手術(shù)，現(xiàn)在還在做，真的不可思議!”。

2　傳統(tǒng)膽囊切除時(shí)期(Langenbuch手術(shù)時(shí)代)：1882年Langenbuch完成首例膽囊切除術(shù)成功至今天，已有120多年的歷史了。百余年的實(shí)踐證明：傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)雖然不符合生理，但它已被公認(rèn)為一種安全的、最有效的治療膽囊良性疾病有效方法。它挽救了許多病人生命并為病人解除了痛苦，其功不可抹。在苦無(wú)良策的情況下，世界各地外科醫(yī)生不得已而沿用至今。所以，我們又稱之為L(zhǎng)angenbuch手術(shù)時(shí)代。因此，在過(guò)去的一百多年里，正統(tǒng)教科書(shū)是完全摒棄膽囊切開(kāi)取石的保膽做法。其根本原因就是有80%復(fù)發(fā)及目前沒(méi)有預(yù)防結(jié)石形成的方法。

3　微創(chuàng)膽囊切除時(shí)期(腹腔鏡膽囊切除)：1987年Mouret醫(yī)生首次在人體用腹腔鏡方法切除膽囊成功，1988年Dbois率先在電視腹腔鏡下實(shí)行膽囊切除術(shù)獲得成功，國(guó)內(nèi)從1991年起開(kāi)展了腹腔鏡技術(shù)。我們能看出，腹腔鏡技術(shù)能在臨床廣泛應(yīng)用，就是從切除膽囊開(kāi)始的。腹腔鏡切除膽囊在原則上并沒(méi)有更改傳統(tǒng)膽囊切除這一原則，只是在入路上不同而已。而腹腔鏡膽囊切除開(kāi)展廿多年來(lái)并未根本改變百年開(kāi)腹膽囊切除所產(chǎn)生的生理影響手術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。相反，有的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率還更高：腹腔鏡膽囊切除所致的醫(yī)源性膽道損傷已成為21世紀(jì)膽道外科新的難題。我認(rèn)為是微創(chuàng)與否的重要標(biāo)志：對(duì)人體局部和全身創(chuàng)傷最輕微的手術(shù)、臟器功能的干擾和保護(hù)程度、對(duì)人體長(zhǎng)遠(yuǎn)影響等等，而不單指對(duì)腹壁的創(chuàng)傷。腹腔鏡器械再先進(jìn)，它也是以切除有功能的膽囊、破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡為代價(jià)來(lái)?yè)Q取體表美容和腹壁的微小創(chuàng)傷。

我們都知道，腹腔鏡是一種新型的，有別于傳統(tǒng)開(kāi)放的手術(shù)方式。操作醫(yī)生不但要熟知開(kāi)放手術(shù)下的解剖，而且還要掌握腹腔鏡下的操作特點(diǎn)。因此，操作者必須具備外科手術(shù)醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生的雙重技能。這是一種新型人才，需要重新組合。在這種特殊人才形成期，必然會(huì)有大量的外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生逐漸成為這種新型人才。那么，他們的出現(xiàn)，首先是從膽囊切除開(kāi)始，要選擇這樣的病人手術(shù)，膽囊最好是沒(méi)有炎癥和粘連，這樣，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石和膽囊息肉病人就是最好的選擇病例，再加上所謂的“微創(chuàng)的誘惑”，大多數(shù)膽囊結(jié)石和息肉的病人自然就會(huì)接受腹腔鏡膽囊切除，這樣就大大增加了膽囊切除的量，而其中確實(shí)有很多的病人并不一定要切除膽囊。這就是膽囊的過(guò)度切除的根本原因。

4　保膽與切膽并存時(shí)期：隨著內(nèi)窺鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，它將外科醫(yī)生的視野延伸至膽囊內(nèi)，通過(guò)內(nèi)鏡，我們可了解膽囊腔內(nèi)的全貌，實(shí)現(xiàn)了將膽囊內(nèi)的結(jié)石達(dá)到鏡下全部取凈的程度，大大減少了膽囊結(jié)石的殘留。復(fù)發(fā)率由80%降到10%以下(復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為一年后查出結(jié)石為復(fù)發(fā)，一年內(nèi)為結(jié)石殘留)，膽道鏡下直視了解膽囊息肉的外觀，并取到息肉組織進(jìn)行活檢，根所病理診斷選擇是膽囊的去留，因此，從90年代中期，國(guó)內(nèi)又出現(xiàn)了保留有功能膽囊的呼聲，尤其是對(duì)膽囊息肉的病人。

二　保留膽囊受到的拷問(wèn)

從外科技術(shù)層面上來(lái)講，保留膽囊不是一件困難的事。但是，保留膽囊后結(jié)石和息肉的復(fù)發(fā)率才是關(guān)鍵性的問(wèn)題。“保膽手術(shù)的復(fù)發(fā)率過(guò)高”，“被放棄過(guò)”。這一觀念在外科醫(yī)生的頭腦中已根深蒂固，不可動(dòng)搖。其原因就是我們目前并沒(méi)有預(yù)防結(jié)石和息肉的措施。這就要求我們嚴(yán)格選擇病例，術(shù)中盡可能達(dá)到鏡下取凈，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，了解真實(shí)的復(fù)發(fā)率。如果通過(guò)內(nèi)鏡下取凈結(jié)石和息肉，就能大大減少了結(jié)石的殘留。如果一年內(nèi)沒(méi)有結(jié)石，我們就可以認(rèn)為膽囊已經(jīng)恢復(fù)到無(wú)結(jié)石狀態(tài)。再長(zhǎng)結(jié)石就需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。理論是這樣的，實(shí)踐也證實(shí)：我科于1995年開(kāi)始保膽手術(shù)，經(jīng)歷了腹壁小切口膽鏡保膽和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽二個(gè)時(shí)期。手術(shù)病例近1000例。初期一年復(fù)發(fā)率為6.78%，通過(guò)嚴(yán)格適應(yīng)癥后下降到5.12%，五年復(fù)發(fā)率為9。76%，與正常人群發(fā)病率相仿?？梢哉f(shuō)膽道鏡下取石保膽已達(dá)到“治愈”膽囊結(jié)石的目的。我建議那些對(duì)此有偏見(jiàn)的外科醫(yī)生多多了解內(nèi)鏡的知識(shí)與作用，內(nèi)鏡時(shí)代的來(lái)臨，我們要適時(shí)而變，我們要善于打破一些固有的常規(guī)，即不能過(guò)于迷信內(nèi)鏡，也不能一棍子將它打入冷宮，要客觀地看待，合理的運(yùn)用。

三　及時(shí)扼制膽囊的過(guò)度切除是時(shí)候了

膽囊不是可有可無(wú)的器官?，F(xiàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膽囊在消化、代謝、免疫等方面的重要功能，必要時(shí)還是修復(fù)膽道缺損最理想的自體材料。膽囊切除對(duì)人體產(chǎn)生很多不良影響、疾病、亞疾病、亞健康狀態(tài)，都是最好的證明(詳見(jiàn)：《膽囊切除術(shù)和切除膽囊后對(duì)身體有何影響?》)。

人們認(rèn)為腹腔鏡切除膽囊是微創(chuàng)手術(shù)的代表，其實(shí)在這里存在很大的誤區(qū)。廣義上的微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)該對(duì)人體局部和全身創(chuàng)傷最輕微的手術(shù)。而臟器功能的保護(hù)程度和對(duì)人體長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，應(yīng)該是微創(chuàng)與否的重要標(biāo)志。而腹腔鏡器械再先進(jìn)，也是以切除有功能的膽囊、破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡為代價(jià)來(lái)?yè)Q取體表美容的手術(shù)。近20年來(lái)蓬勃興起的腹腔鏡切膽比賽，未能克服膽囊切除所帶來(lái)的不良影響，反面增加了醫(yī)源性的膽道損傷。膽道損傷的特殊性和嚴(yán)重性，使之成為21世紀(jì)膽道外科新的難題。

我國(guó)大約有10%的成年人患有膽囊結(jié)石。在中年婦女中，膽石癥的發(fā)病率高達(dá)15%。在西方國(guó)家及我國(guó)一些大城市的醫(yī)院中，因膽石癥住院手術(shù)的病人已經(jīng)超過(guò)闌尾炎，成為名副其實(shí)的外科第一疾病。膽囊息肉文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為3%～6% ，據(jù)國(guó)內(nèi)健康查體統(tǒng)計(jì)，正常人群中有5%的被檢出為膽囊息肉。臨床統(tǒng)計(jì)資料又表明膽囊息肉病人中82%都屬于非腫瘤性病變。只有10%左右的息肉可以肯定轉(zhuǎn)為癌。如果將這些腫囊結(jié)石和息肉的病人一律切除膽囊，不可避免地出現(xiàn)過(guò)度切除，它不僅給病人帶來(lái)不必要的痛苦，增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用，最后還會(huì)成為成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題。因此，對(duì)于膽囊良性疾病，是切膽還是保膽，不僅是自然科學(xué)的問(wèn)題，還牽涉到更廣泛的社會(huì)學(xué)、認(rèn)識(shí)論和方法論等哲學(xué)問(wèn)題。所以，醫(yī)生在診療工作中，應(yīng)該在保證質(zhì)量的前提下，“能少不多、能省不費(fèi)、能保不切、能修不毀”，用科學(xué)的思維、先進(jìn)的理念、高超的技術(shù)，在解除患者病痛，減輕不良反應(yīng)的同時(shí)最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這也是每位醫(yī)務(wù)工作者今后努力的方向。

以擴(kuò)大膽囊切除指癥為特征的過(guò)度治療現(xiàn)象，不僅學(xué)術(shù)上存在缺陷，在哲學(xué)思想上也有明顯的不足。中華民族是一個(gè)注重孝道的民族。《孝經(jīng)》第一章就言：“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也;立身行道，揚(yáng)名于后世，以顯父母，孝之終也?！薄鹘y(tǒng)文化要求中國(guó)人保持完整的身體，這是孝道的開(kāi)始。這樣就不難理解為什么會(huì)有這么多的膽結(jié)石、膽息肉病人有著強(qiáng)烈的保留膽囊的愿望，甚至喊出“誓與膽共存亡”的心聲。這并非愚昧之舉措。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理上來(lái)講，這也是有很強(qiáng)的理論依據(jù)的。只可惜現(xiàn)代西醫(yī)在膽囊切除術(shù)誕生的120余年里，一直沒(méi)能找到替代膽囊切除的更好方法。在上個(gè)世紀(jì)里，中國(guó)人一直在忍受著不得以毀傷源于父母的身體?，F(xiàn)在已經(jīng)是膽囊切除與保留膽囊并存的時(shí)代了。這一觀念的改變，這也驗(yàn)證了事物發(fā)展的真理：對(duì)事物的認(rèn)識(shí)都是由一個(gè)極端走向別一個(gè)極端，最后回歸到中位，也符合傳統(tǒng)文化中的“中庸”學(xué)說(shuō)。

保留有功能的膽囊，減少治療給患者帶來(lái)的各種不良影響是治療膽囊良性疾病的重要戰(zhàn)略目標(biāo)。那一種方法最符合、最接近、或經(jīng)努力最可能達(dá)到這一目標(biāo)?

2007年12月，“全國(guó)首屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)學(xué)術(shù)大會(huì)”討論了《微創(chuàng)保膽取石(息肉)的技術(shù)操作規(guī)范》。該技術(shù)規(guī)范的制定與公布將使全國(guó)的微創(chuàng)保膽技術(shù)更加規(guī)范統(tǒng)一，使內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代。及時(shí)扼制膽囊的過(guò)度切除現(xiàn)象是時(shí)候了，膽囊功能良好的患者，保膽取石、取息肉手術(shù)就成了最科學(xué)的選擇。因此，外科醫(yī)生和廣大的結(jié)石息肉病人，應(yīng)該大聲疾呼：“刀下留膽!”、回歸自然。