心絞痛的臨床分型
關(guān)鍵詞：
心絞痛
臨床上，除了穩(wěn)定型心絞痛以外，所有類型的心絞痛和冠狀脈成形術(shù)后的心絞痛、冠狀脈旁路術(shù)后的心絞痛等都進(jìn)入不穩(wěn)定型心絞痛。此外，惡化型心絞痛和各種自發(fā)性心絞痛可能進(jìn)一步發(fā)展為心肌梗塞，因此也被稱為梗塞前心絞痛。我想介紹心絞痛的臨床分型。
【臨床分型】
金屬絞痛主要分為勞累性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、混合型心絞痛3種。
一、勞累性心絞痛(anginapectorisoffort)是在運(yùn)動(dòng)和增加心肌需氧量的情況下引起的心絞痛，包括
1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛簡稱穩(wěn)定型心絞痛(stableanapectoris)，也稱為普通型心絞痛，是最常見的心絞痛，是指心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質(zhì)在1~3個(gè)月內(nèi)沒有變化，即每天和每周疼痛發(fā)作的次數(shù)大致相同，引起疼痛和疼痛的情況相同，每次3分鐘內(nèi)疼痛發(fā)作用時(shí)間也沒有變化。
本型心絞痛發(fā)作時(shí)，患者表情焦慮、皮膚蒼白、寒冷或出汗，血壓略有上升或下降，心尖區(qū)有收縮期雜音(由二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)引起)，第二心聲有逆分裂、交替脈和心前區(qū)舉起性搏等體征。
患者休息時(shí)心電圖50以上正常，異常心電圖包括ST段和t波變化、房間傳導(dǎo)堵塞、束支傳導(dǎo)堵塞、左束支前分支或后分支堵塞、左心室肥大或心律失常等，偶爾會出現(xiàn)陣舊性心肌梗塞，疼痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)典型缺血性ST段壓低的變化
2.初發(fā)型疲勞性心絞痛簡稱初發(fā)型心絞痛(initialonsetanginapectoris)，是指患者過去沒有發(fā)生過心絞痛和心肌梗塞，但現(xiàn)在心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時(shí)間還在1~2個(gè)月以內(nèi)，有穩(wěn)定的心絞痛，但是幾個(gè)月沒有發(fā)生心絞痛的患者
本型心絞痛的性質(zhì)，可能出現(xiàn)的體征、心電圖和x線的發(fā)現(xiàn)等，與穩(wěn)定型心絞痛相同，但心絞痛的發(fā)作還在1~2個(gè)月以內(nèi)，之后很多患者顯示為穩(wěn)定型心絞痛，但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。
3.惡化型勞累性心絞痛簡稱惡化型心絞痛，又稱進(jìn)行型心絞痛(progressiveanginapectoris)，指原有穩(wěn)定型心絞痛患者，3個(gè)月內(nèi)疼痛頻率、程度、誘發(fā)因素頻繁變動(dòng)、性惡化，患者疼痛閾值逐漸下降，輕微的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)會引起發(fā)作，因此發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度加大，發(fā)作時(shí)間延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油后疼痛不能立即或完全消除，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST波和反復(fù)，但發(fā)作時(shí)心肌梗塞不變化。
本型心絞痛反映冠狀病變發(fā)展，預(yù)后較差，可發(fā)展為急性透壁性心肌梗塞，部分患者實(shí)際上可能發(fā)生較小的心肌梗塞(未透壁)或散落在性心內(nèi)膜下的心肌梗塞爐，但心電圖中不能反映，也可能發(fā)生猝死，但穩(wěn)定型心絞痛多年
二、自發(fā)性心絞痛(anginapectorisatorest)心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系，與疲勞性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時(shí)間一般較長，程度較重，不易緩解硝酸甘油。
1.臥位型心絞痛(anginadecubitus)也稱為休息時(shí)心絞痛，是指休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時(shí)間較長，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無明顯關(guān)系，經(jīng)常發(fā)生在午夜或難以緩解疼痛，經(jīng)常發(fā)生的情況下
本型心絞痛由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展，病情惡化，預(yù)后惡化，急性心肌梗塞或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡，其發(fā)生機(jī)理仍存在爭議，與夜夢、夜間血壓下降或發(fā)生未被發(fā)現(xiàn)的室內(nèi)衰竭、狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌注入不足或平臥時(shí)靜脈回流增加、臟功率增加、氧氣增加等有關(guān)。
2.變異型心絞痛(Prinzmetalsvariantantanginapectoris)本型患者心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，經(jīng)常在夜間發(fā)作，但發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)不同，顯示相關(guān)導(dǎo)向的ST段提高(圖3)，其對應(yīng)導(dǎo)向中ST段壓低(其他類型的心絞痛除avr和V1外各導(dǎo)向的ST段普遍壓低)，目前已有充分的資料證明，本型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的ST段壓低(其他類型心絞痛除avr和V1外
3.中間綜合征(intermediate,syndrome)又稱冠狀動(dòng)脈功能不全(coronaryinsufficency)，指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作時(shí)間長，30min至1小時(shí)以上，發(fā)作時(shí)間長或睡眠中發(fā)生，但放射性核素和血清學(xué)檢查無心絞痛的表現(xiàn)，本型疼痛性質(zhì)介于心肌梗塞之間，往往是心肌梗塞前。
4.梗后心絞痛（postinfartion?angina）急性心肌梗塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛，由于供血冠狀病毒阻塞，導(dǎo)致心肌梗塞發(fā)生，但心肌尚未完全壞死，部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，可能隨時(shí)再次發(fā)生梗塞。
三、混合性心絞痛(mixedtypeanginapectoris)疲勞性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變固定減少冠狀動(dòng)脈血流儲備，同時(shí)發(fā)生短暫的再減損，兼具疲勞性和自發(fā)性心絞痛的床表現(xiàn)，這種心絞痛在臨床上很常見。
近年來臨床廣泛應(yīng)用不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)一詞，是指穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài)，包括初發(fā)型、惡化型疲勞性心絞痛、各型自發(fā)性心絞痛，其病理基礎(chǔ)在原病變上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋凝聚、冠狀動(dòng)脈痙攣等。
疲勞時(shí)發(fā)生心絞痛的情況下，心絞痛的嚴(yán)重性分為4級:
①級:日?；顒?dòng)時(shí)沒有癥狀，比日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)，如平地小跑步、快速或重物上升到3樓、上陡坡等時(shí)發(fā)生心絞痛，②ii級:日?；顒?dòng)稍受限制，一般體力活動(dòng)，如常速行駛1.5~2公里、上升到3樓、上升等時(shí)發(fā)生心絞痛，③ii級:日常活動(dòng)明顯受損，比日?；顒?dòng)輕的體力活動(dòng)，例如常速行走0.5~1公里，上升到2樓，上升到小坡等時(shí)發(fā)生心絞痛，即體力活動(dòng)緩解室內(nèi)活動(dòng)。
專家指出，心絞痛的分型有助于判斷病情的重量，選擇治療措施，估計(jì)預(yù)后。另外，提醒患者家屬，盡量讓患者身心愉快，保持樂觀狀態(tài)，減少心絞痛發(fā)病的概率，盡量控制病情，減少并發(fā)癥。最后希望患者朋友們早日康復(fù)。
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