如何根據(jù)癲癇類型選擇用藥？癲癇發(fā)作時應采取哪些治療措施？
癲癇是一種發(fā)作性運動、感覺、意識、精神起的發(fā)作性運動、感覺、意識、精神和植物神經(jīng)功能異常的疾病。如何診斷和治療癲癇持續(xù)狀態(tài)？
癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷和鑒別：
根據(jù)癲癇病史、臨床特征、常規(guī)或視頻EEG檢查等，GTCS只有在持續(xù)發(fā)作期間失去意識才能診斷；部分發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)可見局部持續(xù)運動發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，無意識障礙；邊緣葉癲癇和自動癥的持續(xù)狀態(tài)都有意識障礙，可能伴有精神障礙，事后無記憶等。部分性癲癇需要短暫性腦缺血(TIA)鑒別，TIA可出現(xiàn)發(fā)作性半身麻木、無力等，不伴有意識障礙，持續(xù)數(shù)分至幾十分鐘，易與單純部分發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)混淆，TIA多見于中老年，常伴高血壓病，腦動脈硬化癥等腦卒中危險因素;癲癇狀態(tài)須注意與癔癥，偏頭痛，低血糖和器質(zhì)性腦病等鑒別，病史和EEG是鑒別的重要依據(jù)。西醫(yī)治療癲癇持續(xù)狀態(tài)1的關(guān)鍵。1.快速控制發(fā)作是治療的關(guān)鍵。根據(jù)癲癇的類型選擇藥物。
(1)用藥原則的選擇:
①先選用速效AEDs靜脈給藥，首次用藥必須充足。②發(fā)作控制不良時，應毫不猶豫地重復給藥。③多種藥物應聯(lián)合使用頑固性病例。④控制發(fā)作后應給予足夠的維持，患者清醒后應使用口服抗癲癇藥物，并進一步查明病因。
(2)常用藥物:
①安定(穩(wěn)定):成人或兒童癲癇狀態(tài)的首選藥物，成人劑量10~20mg，一次最大劑量不超過200次mg，兒童0.3～0.5mg/kg，以3～5mg/min速度靜脈注射，兒童可直腸給藥，劑量為0.5mg/kg;如15min后復發(fā)可重復給藥，或者用地西100~2000mg溶于5%葡萄糖鹽水，12%h靜脈滴注緩慢，總量不超過120mg/d為宜。本藥起效快，迅速進入大腦，使血藥濃度達到峰值，一般為2~3min但本品代謝快，半衰期短，20min后腦及血藥濃度迅速下降，偶有呼吸抑制，應停藥。本藥起效快，迅速進入大腦，使血藥濃度達到峰值，一般為2~3min但本品代謝快，半衰期短，20min后腦及血藥濃度迅速下降，偶有呼吸抑制，應停藥。
②10%水合氯醛(chloralhydrate):成人25～30ml，小兒0.5～0.8ml/kg，灌腸應加入等量植物油。
③氯硝西盤(氯硝安定):藥效是穩(wěn)定性的5倍，半衰期22~32h，第一次成人劑量3mg靜脈注射，注射后幾分鐘，對各種癲癇狀態(tài)有效，5~10mg/d，靜脈滴注或過渡到口服藥物。注意強烈抑制呼吸和心臟。勞拉西盤(氯羥安定):比安定強5倍，半衰期12~16h，可用0.1mg/kg以1～2mg/min靜脈注射速度不超過5mg為宜。一般注射3min如果不控制5，發(fā)作可以控制min同樣的劑量可以重復，呼吸抑制也要注意。
④異戊巴比妥(異戊巴比妥鈉):成人0.5g/次溶于10次注射用水ml靜脈注射，1~4歲兒童0.1g/次，5歲以上0.2g/次，速度不超過0.05g/min，通常0，直到控制發(fā)作.5g內(nèi)部可控制發(fā)作，未注射的剩余藥物可在肌肉內(nèi)注射。
⑤利多卡因(lidocaine):2~4mg/kg加入10%葡萄糖，50%葡萄糖mg/h速度靜脈滴注，復發(fā)時可重復使用；謹慎使用心臟傳導阻滯和心動過緩。
⑥苯妥英(苯妥英鈉):能迅速達到腦內(nèi)有效濃度，無呼吸抑制，降低覺醒水平的副作用，但效果慢，多在30~60min大約80%的患者在20~30min內(nèi)部停止發(fā)作需要很長時間(半衰期10~15h)，對GTCS持續(xù)狀態(tài)效果特別好。成人劑量5～10mg/kg，兒童15mg/kg，溶于0.氯化鈉液中靜脈注射%，成人注射速度不超過50%mg/min，可與穩(wěn)定共用?？梢鹧獕合陆岛托穆墒С?，應密切觀察，心功能不全、心律失常、冠心病和老年人應謹慎使用或不使用。
⑦丙戊酸鈉(丙戊酸):丙戊酸鈉(德巴金)注射5~15mg/kg溶于注射用水，3~5min內(nèi)靜脈注射，10mg/kg添加5%葡萄糖或0%葡萄糖.9%氯化鈉液500ml靜脈滴注最大劑量為2500mg/d。一些癲癇持續(xù)狀態(tài)，如部分運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，可以快速終止。
⑧苯巴比妥(phenobarbital):癲癇控制后主要用于維持用藥，苯巴比妥(苯巴比妥鈉)20可在發(fā)作后繼續(xù)使用mg/kg，30mg/min緩慢靜脈滴注；或0.2g肌內(nèi)注射1次/12次h。本藥起效慢，肌注后20~30min起效，1～12h后血藥濃度達到高峰，保護腦缺氧和腦水腫，大劑量肝腎損傷。
⑨副醛:效果強，半衰期3~10h，成人用5ml緩慢靜脈注射速度不超過1ml/min，也可用15～30ml保留灌腸。兒童0.3ml/kg用植物油稀釋或保留灌腸.1～0.2mg/kg注射深部肌肉。約80%的藥物通過呼吸道排出，可引起劇咳，患有呼吸系統(tǒng)疾病的人不宜使用。如果上述方法不能控制攻擊，可以用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉。
2.有效的支持和對癥治療如吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開及輔助人工呼吸，維護生命體征，做好舌咬傷、摔傷和骨折的防護等。
一般對癥治療包括:
(1)腦水腫防治:可快速靜脈滴注20%甘露醇或地塞米松10~20%mg靜脈滴注。
(2)控制感染:發(fā)作時避免誤吸，可酌情預防抗生素，預防并發(fā)癥。
(3)有條件可行檢查血糖、電解質(zhì)、動脈血氣等。EEG監(jiān)測。
（4）高燒可以物理降溫，糾正低血糖、低鈉、低鈣、高滲狀態(tài)和肝性腦病引起的代謝紊亂，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡障礙，并給予營養(yǎng)支持治療。
3.急診處理方案
(1)10min應急處理：
①確定癲癇持續(xù)狀態(tài)，確定發(fā)作類型。②監(jiān)測呼吸、脈搏和血壓，確保穩(wěn)定的生命體征。③保持呼吸道暢通，使患者頭部偏向一側(cè)，及時清理口腔分泌物和吸痰；關(guān)閉牙齒時，應放置牙墊，防止舌頭咬傷；放置床護欄，防止床墜落；用鼻導管或面罩吸氧，必要時切開氣管，輔助人工呼吸。④成人首次劑量為20mg，2～3mg/min速度靜脈注射，約1/3患者3min4/5患者5min內(nèi)部停止發(fā)作，作用時間僅維持10~30min，同時給予其他抗癲癇藥物；注意抑制呼吸，靜脈注射過快會導致呼吸驟停。
(2)在30min內(nèi)部治療：①苯巴比妥(苯巴比妥鈉):8~9mg/kg，肌內(nèi)注射，發(fā)病前可適當減少巴比妥類，作為穩(wěn)定注射后的長期維持用藥，首次注射后4~6h首次劑量的1/3~1/2肌肉注射可根據(jù)發(fā)作控制情況酌情進行，每6~8小時作為維持劑量，直至發(fā)作完全控制；對呼吸中樞有很強的抑制作用，不宜靜脈注射，肝腎功能障礙明顯應適當減少或謹慎使用。②丙戊酸鈉(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水，3~5min靜脈注射，再按10mg/kg添加5%葡萄糖或5000生理鹽水ml靜脈滴注最大劑量為2500mg/d。②丙戊酸鈉(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水，3~5min靜脈注射，再按10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml靜脈滴注最大劑量為2500mg/d。①或②任選其一。③常規(guī)或視頻腦電圖檢查可在患者終止發(fā)作后進行CT除顱內(nèi)出血、感染、腫瘤和腦挫傷外，
(3)在60min治療、檢查和處理應完成：①苯妥英(苯妥英鈉)可緩慢靜脈注射，上述藥物無效或療效不佳。5~10mg/kg20~40%葡萄糖溶于5%葡萄糖ml注射速度為50mg/min，1/3的患者可以從靜注開始10min停止內(nèi)部發(fā)作；上述劑量藥物也可溶于5%葡萄糖100ml中，靜脈滴注緩慢；應注意靜脈用藥會導致低血壓和心電圖變化，應在心電監(jiān)測下使用。②利多卡因:100mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度靜脈注射；發(fā)作可快速控制，但維持時間短。有效后，利多卡因3可根據(jù)病情給予.5mg/(kg?h)，靜脈滴注;由于對心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用，最好在心電監(jiān)護下用藥;4%副醛注射液:3～5ml靜脈注射，針穿刺進入靜脈時應立即注射，避免血液凝固，注射速度1ml/min，呼吸功能差者慎用。h)，靜脈滴注；因為對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，最好在心電監(jiān)測下用藥；4%副醛注射液:3~5ml靜脈注射，針穿刺進入靜脈時應立即注射，避免血液凝固，注射速度1ml/min，呼吸功能差者慎用。③10%水合氯醛20~30%ml8~12小時保留灌腸一次，適用于肝功能不全或苯巴比妥的患者。④給予上述足夠劑量的藥物仍不能控制攻擊，然后使用各種藥物或重復劑量，擔心超過安全限度，可考慮麻醉師氣管插管，對患者進行全身麻醉和肌肉松弛劑的應用，麻醉深度可達到3期4級。⑤吸痰、用脫水劑減輕腦水腫、預防抗生素、治療肺感染等對癥治療。⑥患者發(fā)作終止時，可酌情腰穿、胸X線、頭顱MRI有條件的病人進入檢查NCU或ICU病房監(jiān)測治療，預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。
(4)在24h治療后：①發(fā)作完全控制24h之后，有意識的人可以口服卡馬西平0.11～0.2g，3次/d，或苯妥英(苯妥英鈉)0.1g，3次/d;鼻飼不完全清醒，1周后根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。②鈣離子拮抗劑、能量合劑和神經(jīng)細胞保護劑應適當選擇，病因應在癲癇狀態(tài)完全控制后進行診斷和治療。Walsh提出癲癇持續(xù)狀態(tài)治療方案。
4.控制發(fā)作后應使用長效AEDs苯巴比妥早期常用于過渡和維護，成人0.2g肌肉注射，3~4次/d，兒童酌減，連續(xù)3~4天；并根據(jù)癲癇類型選擇有效的口服藥物(早期可鼻飼)，過渡到長期維持治療。
5.癲癇的預防和治療主要是治療和糾正原發(fā)病，識別和糾正可能的促進因素，應及時服藥，不要突然停止和減少藥物，生活規(guī)律，應注意使用氨茶堿、可卡因、利多卡因、異煙肼和三環(huán)抗抑郁藥可誘發(fā)癲癇發(fā)作
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