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血液內(nèi)科編輯
醫(yī)路陽光
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β地中海貧血
重型又稱Cooley貧血:外周血象為小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不同，中央淺染區(qū)擴(kuò)大，異形、靶形、碎片紅細(xì)胞和核紅細(xì)胞、點(diǎn)紅細(xì)胞、嗜多染性紅細(xì)胞、豪-周氏小體等網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞正?；蛟黾庸撬柘蠹t細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，中、晚幼紅細(xì)胞占多數(shù)，成熟紅細(xì)胞變化與外周血液相同。紅細(xì)胞滲透脆性明顯減少。HbF含量明顯提高，多為>0.40，是診斷重型p地貧困的重要依據(jù)。顱骨x線片顯示顱骨內(nèi)外板變薄，板障變寬，骨皮質(zhì)問垂直短發(fā)樣骨刺。杭州市兒童醫(yī)院兒童內(nèi)科湯衛(wèi)紅
輕癥患者無癥狀或輕度貧血:成熟紅細(xì)胞有輕度形態(tài)變化，紅細(xì)胞滲透脆性正?；驕p少，血紅蛋白電泳顯示HbA2含量增加(0.035~0.060)HbF含量正常。
中間型:外周血象和骨髓象變化重，紅細(xì)胞滲透脆性減少，HbF含量約為0.40~0.80，HbA2含量正?；蛟黾?。
α地中海貧血
靜止型、輕型、中間型:外周血象和骨髓象的變化類似于重型p地貧血紅細(xì)胞滲透脆性減少變性珠蛋白小體陽性HbA2和HbF含量正常。出生時(shí)血液中含有約0．251410Bart’s及少量HbH；隨年齡增長，HbH逐漸取代I-lbBart’s，其含量約為0．024～0．44。包涵體生成試驗(yàn)陽性。
重型:外周血成熟紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生重型β地貧等變化，核紅細(xì)胞和網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞明顯增加。血紅蛋白中幾乎都是Hbbart¤s，也有少量的HbH，沒有HbA、HbA2和HbF。
診斷
根據(jù)臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)為小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞滲透脆性下降，Hb電泳HbA2和HbF與同齡兒童相比上升)，結(jié)合陽性家族史，一般可診斷。要爭取常規(guī)檢測地貧基因，做好基因診斷。
近年來，地貧產(chǎn)前基因診斷取得了一些進(jìn)展，主要取決于
移植前基因診斷(preimplantationgeticdiagnosis、PGD):利用微操作技術(shù)和DNA擴(kuò)張技術(shù)檢測胚泡移植前。獲得植入前胚胎的主要方法是：子宮沖洗和體外授精。植入前診斷的基本技術(shù)包括：①卵裂球的微活檢：即從2～8個(gè)細(xì)胞期的胚胎細(xì)胞中分離出單個(gè)細(xì)胞進(jìn)行檢測；②胚胎的凍存：如果微活檢技術(shù)快速，亦勿需凍存即可送回子宮；③卵裂球的培養(yǎng)：其目的在于得到更多的細(xì)胞，有利于診斷。目前，已使用PCR技術(shù)作為β地中海貧血等單基因的產(chǎn)前診斷。
臍帶穿刺術(shù):母腹抽取胎兒靜脈血，超聲波引導(dǎo)可在妊娠中期、妊娠末期(17~32周)進(jìn)行。該技術(shù)在我國已遠(yuǎn)遠(yuǎn)普及于海外，成功率高，安全。臍血可作為染色體或血液學(xué)的各種檢查，也可用于羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗，DNA分析無法診斷，可以用胎兒血漿或血細(xì)胞進(jìn)行生化檢查的疾病，或者在錯(cuò)過絨毛和羊水采樣的時(shí)機(jī)進(jìn)行，在某些情況下，可以代替基因分析
母體外周血分離胎兒細(xì)胞：利用母血中循環(huán)著胎兒紅細(xì)胞的特性，收集這些胎兒細(xì)胞后進(jìn)行胎兒DNA分析的提取技術(shù)。孕婦外周血中的胎兒細(xì)胞至少有滋養(yǎng)葉細(xì)胞、核紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。孕婦外周血中胎兒細(xì)胞的數(shù)量很少，但用單克隆抗體和滋養(yǎng)葉細(xì)胞表面特異性抗原的抗體等方法識別胎兒細(xì)胞。有學(xué)者應(yīng)用聯(lián)苯胺染色，通過引物延伸預(yù)擴(kuò)大(PEP)后，用短串聯(lián)重復(fù)序列(STR)分析胎兒細(xì)胞的基因型，鑒定28例輕型β地貧孕婦的血樣:每例核紅細(xì)胞2~8個(gè)/5ml，約43.6%。確認(rèn)為胎兒型的RDB進(jìn)一步分析胎兒細(xì)胞的地貧基因，診斷β地貧合并率為85.7%。
母親血漿/血清中胎兒DNA分析:研究表明，母親血漿中混入少量胎兒血漿(胎兒血漿約占母親血漿的3%~4%)，母親懷孕11~17周期間，從母親周圍的血中抽出10ml的全血，分離血漿，得到胎兒血漿中的細(xì)胞DNA成分一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)62例從母血中提取的脫氧核糖核酸，證實(shí)49例來自胎兒。經(jīng)過二次PCR反應(yīng)，用于β貧困的測試，診斷符合率為88.2%~88.9%。
鑒別診斷
本病應(yīng)與以下疾病鑒別。
缺鐵性貧血:輕地中海貧血的臨床表現(xiàn)和紅細(xì)胞的形態(tài)變化與缺鐵性貧血相似，容易被誤診。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含量減低，骨髓外鐵粒幼紅細(xì)胞減少，紅細(xì)胞游離原卟啉升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。
遺傳球形細(xì)胞增多癥見本節(jié)遺傳球形細(xì)胞增多癥。
傳染性肝炎和肝硬化:HbH貧血輕，伴有肝脾腫大、黃疸，少數(shù)病例有肝功能損害，容易被誤診為黃疸型肝炎和肝硬化。但是，通過病史詢問、家庭調(diào)查、紅細(xì)胞形態(tài)觀察、血紅蛋白電泳檢查可以識別。
治療
輕療。中間型和重型地貧應(yīng)采用以下方法治療。
一般治療:注意休息和營養(yǎng)，積極預(yù)防感染。適當(dāng)補(bǔ)充葉酸和維生素e。
輸血和鐵治療:該方法至今仍是重要治療方法之一。
紅細(xì)胞輸注少量輸注法只適用于中型α和β地貧，不主張用于重型p地貧困。對于重型β地貧應(yīng)從早期開始給予中、高量輸血，以使患兒生長發(fā)育接近正常和防止骨骼病變。其方法是反復(fù)輸入濃縮紅細(xì)胞，使患兒血紅蛋白含量達(dá)到120—150g/L，然后每2~4周輸入濃縮紅細(xì)胞10~15ml/kg，使血紅蛋白含量維持在90—105g/L以上。但是，因?yàn)楸痉ㄈ菀滓鸷F血黃素沉著癥，所以必須同時(shí)給予鐵合劑治療。
鐵合劑:經(jīng)常使用鐵胺(deferoxamine)，可以增加鐵從尿和糞便中排出，但不能阻止胃腸對鐵的吸收。通常，在規(guī)則輸入紅細(xì)胞1年或10~20單位后進(jìn)行鐵負(fù)荷評價(jià)，如果有鐵超負(fù)荷(例如SF>1000~g數(shù))，則開始使用鐵合劑。去鐵胺每天25~50mg/kg，每天晚上連續(xù)1次皮下注射12小時(shí)，或者加入等滲透葡萄糖液，每周5~7天，長期應(yīng)用?；蛘呒尤爰t細(xì)胞懸液緩慢輸注。去鐵胺的副作用不大，偶爾會發(fā)生過敏反應(yīng)，長期使用偶爾會導(dǎo)致白內(nèi)障和長骨發(fā)育障礙，劑量過大會導(dǎo)致視力和聽覺減退。維生素C和聚合劑的結(jié)合應(yīng)用可以加強(qiáng)去鐵胺從尿中排出鐵的作用，劑量為200mg/天。
脾切除：脾切除對血紅蛋白H病和中間型β地貧的療效較好，對重型β地貧效果差。脾切除可減弱免疫功能，5~6歲后實(shí)施，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。
造血干細(xì)胞移植:異基因造血干細(xì)胞移植是目前治愈重β貧困的方法。HLA配合的造血干細(xì)胞供應(yīng)商，應(yīng)作為治療重型p地貧困的優(yōu)先方法。
基因活化治療:應(yīng)用化學(xué)藥物可以增加丁基因的表現(xiàn)或減少?；虮磉_(dá)，以改善p地貧的癥狀，已用于臨床的藥物有羥基脲、5-氮雜胞苷（5-AZC）、阿糖胞苷、馬利蘭、異煙肼等，目前正在探索之中。
預(yù)防
開展人群普查和遺傳咨詢、作好婚前指導(dǎo)以避免地貧基因攜帶者之間聯(lián)姻，對預(yù)防本病有重要意義。采用基因分析法進(jìn)行產(chǎn)前診斷，可在懷孕初期對重β和α地貧胎兒進(jìn)行診斷，及時(shí)停止妊娠，避免胎兒水腫綜合征的發(fā)生和重β地貧患者的出生，是目前預(yù)防本病的有效方法。
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