糖尿病的源頭找到了，原來(lái)主要問(wèn)題并非甜食！4個(gè)原因最好少碰
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世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)
在很多醫(yī)生眼中，“看病難、看病貴”并非是目前醫(yī)療領(lǐng)域的最大問(wèn)題，恰恰是過(guò)度醫(yī)療，反映了目前醫(yī)療問(wèn)題的癥結(jié)所在。
“看病貴和過(guò)度醫(yī)療是兩個(gè)概念?？床≠F可能還體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，而過(guò)度醫(yī)療則完全是病人多負(fù)擔(dān)的成本?！?/p>
9
月
4
日，北京市煤炭總醫(yī)院鄭山海醫(yī)生表示。
表面上看，醫(yī)生開出大處方、進(jìn)行多余檢查等行為與其個(gè)人利益直接掛鉤，但背后的制度藩籬卻遠(yuǎn)不止這么簡(jiǎn)單。
現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制使醫(yī)生能在其中“游刃有余”地進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，“大診斷”、“大醫(yī)療”已經(jīng)不是個(gè)別醫(yī)生的不良行為，而是普遍現(xiàn)象。
更糟糕的是，現(xiàn)在看來(lái)這種制度上的漏洞和缺失完全無(wú)法避免。
規(guī)則反成無(wú)形枷鎖
提到過(guò)度醫(yī)療，很多人都認(rèn)為醫(yī)生在其中獲得了不菲的利益。
但有的時(shí)候，醫(yī)生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹：“現(xiàn)在醫(yī)院都會(huì)要求有醫(yī)藥比例，也就是藥品占總的醫(yī)療金額之比。北京的三級(jí)醫(yī)院雖然沒(méi)有硬性規(guī)定，但一般要求醫(yī)藥比在
50%
以下，即藥品價(jià)格不超過(guò)總金額的一半?！?/p>
這條無(wú)形的枷鎖迫使醫(yī)生改變行醫(yī)規(guī)則。例如普通感冒，如果開
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塊錢的藥就能治好，但在這個(gè)病人身上，藥價(jià)就占到了總醫(yī)療金額的
100%
。為了達(dá)到“
50%
以下”這條紅線，很多醫(yī)生不得不多開出
30
塊錢的檢查費(fèi)，使藥費(fèi)比例降為
25%
。
由于醫(yī)保對(duì)支付總額并沒(méi)太多限制，只是卡著藥費(fèi)的比例，所以很多醫(yī)生都會(huì)用“湊數(shù)”的方式來(lái)滿足要求。
對(duì)于醫(yī)生的大處方，醫(yī)保部門也有控制支付的手段。一個(gè)常用做法是限制藥品的用途，規(guī)定某類藥只能用于治療某種疾病，并直接嵌入到醫(yī)院的軟件平臺(tái)中去。例如治療一個(gè)感冒病人，醫(yī)生無(wú)法在軟件系統(tǒng)中開出心腦血管用藥。
但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示：“我曾見(jiàn)過(guò)一個(gè)病例，上面羅列了
10
種疾病。我們一眼就能看出來(lái)，這是為了多開藥?！?/p>
遺憾的是，醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)和醫(yī)保部門無(wú)法對(duì)醫(yī)生的診斷細(xì)節(jié)進(jìn)行考察，也就無(wú)法規(guī)避這種不規(guī)范的診斷行為。
“甚至現(xiàn)在被提倡的‘按病種付費(fèi)’也沒(méi)法根治這一現(xiàn)象。每個(gè)病種的費(fèi)用確定好之后，對(duì)病種的決定權(quán)還是在醫(yī)生手上。負(fù)責(zé)支付的醫(yī)保部門不懂、不敢，也不愿摳這些細(xì)節(jié)，最終還是成為形式主義?！鄙鲜鋈耸勘硎?。
績(jī)效導(dǎo)向：醫(yī)院“嫌貧愛(ài)富”
除了醫(yī)生的“私利”之外，醫(yī)院的“公利”也同樣導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的泛濫。
院長(zhǎng)們的業(yè)績(jī)壓力來(lái)源于醫(yī)院的開支。我國(guó)的公立醫(yī)院雖然屬于國(guó)家補(bǔ)貼的對(duì)象，但實(shí)際補(bǔ)貼金額卻少得可憐。鄭山海表示：“我們醫(yī)院拿到的政府補(bǔ)貼大概只占到醫(yī)生工資的
10%
，而且數(shù)額上已經(jīng)多年沒(méi)有變動(dòng)過(guò)?！?/p>
剩余的
90%
工資從哪里來(lái)？當(dāng)然要從醫(yī)院盈利中來(lái)。因此，“績(jī)效”成為擺在醫(yī)院院長(zhǎng)面前最頭疼的一件事。
鄭山海介紹：“現(xiàn)在各醫(yī)院都在縮減兒科的規(guī)模，因?yàn)椴粧赍X。一般小孩生病，父母肯定希望去大的?？漆t(yī)院，而不是普通醫(yī)院。在北京，兒科診療需求大量集中在北京兒童醫(yī)院，一般醫(yī)院很少?！?/p>
績(jī)效導(dǎo)向的另一個(gè)結(jié)果是醫(yī)院“嫌貧愛(ài)富”，更愿意接收自費(fèi)病人。
2012
年末，北京協(xié)和醫(yī)院等傳出拒收醫(yī)保病人的消息，隨后北京市衛(wèi)生局就對(duì)此澄清。不過(guò)多位被訪醫(yī)生表示，醫(yī)保額度用完后，的確會(huì)有拒收病人的現(xiàn)象發(fā)生。
“北京的醫(yī)?；鹣鄬?duì)較多，因?yàn)閬?lái)自外省的自費(fèi)病人多，各醫(yī)院其實(shí)都很有錢?！鄙鲜鋈耸勘硎?，“但每到年底，的確會(huì)有醫(yī)保額度支付已滿的情況。這時(shí)持醫(yī)保的病人就無(wú)法享受報(bào)銷，醫(yī)院不愿墊付的話，可能就會(huì)拒收?！?/p>
民營(yíng)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)壓力方面表現(xiàn)更為明顯。有的民營(yíng)醫(yī)院明確要求醫(yī)生“必須在每個(gè)病人身上賺出
1000
塊錢來(lái)”，同時(shí)許諾醫(yī)生高額的提成。因此部分民營(yíng)醫(yī)院的診療和藥品費(fèi)用要遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。
整治與掣肘：無(wú)效的制度設(shè)計(jì)
要想杜絕過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，制度設(shè)計(jì)上并非沒(méi)有可能。
鄭山海表示：“以過(guò)度檢查為例，國(guó)外對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備會(huì)考核其檢出陽(yáng)性率，即通過(guò)檢查，是否查出疾病。如果陽(yáng)性率過(guò)低，說(shuō)明醫(yī)生的診斷水平有問(wèn)題?！?/p>
國(guó)內(nèi)有一些省份早在
2006
年就對(duì)陽(yáng)性率有過(guò)明確要求，但在執(zhí)行方面顯然力度不夠。陽(yáng)性率也沒(méi)有成為考核醫(yī)生的必要指標(biāo)。
同樣，導(dǎo)管、鋼板等高值耗材的使用也有著相應(yīng)規(guī)范。各醫(yī)院規(guī)定這類高值耗材必須通過(guò)招標(biāo)后，由設(shè)備科統(tǒng)一采購(gòu)。但在實(shí)際治療中，醫(yī)生往往更愿意從經(jīng)銷商手中直接拿貨，跳過(guò)醫(yī)院設(shè)備科這一環(huán)節(jié)。
更重要的是，高值耗材的使用往往沒(méi)有規(guī)律，設(shè)備科如果采購(gòu)過(guò)多而一時(shí)用不掉，在賬面上會(huì)對(duì)醫(yī)院業(yè)績(jī)?cè)斐捎绊?，所以很多醫(yī)院對(duì)醫(yī)生私下采購(gòu)的行為也不加以限制。這一做法帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)為了追求業(yè)績(jī)，醫(yī)院甚至愿意在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)花錢息事寧人。
另外，在對(duì)醫(yī)生和科室的考核上，學(xué)術(shù)委員會(huì)疏于對(duì)診斷細(xì)節(jié)、用藥規(guī)范等方面的要求，也是制度執(zhí)行的漏洞之一。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有不規(guī)范診斷的行為，輕則解除勞動(dòng)合同，重則撤銷其行醫(yī)資格。國(guó)內(nèi)的懲戒力度顯然不足。
醫(yī)保部門同樣是規(guī)范診斷行為的一面屏障，拒絕為錯(cuò)誤的診斷買單，亦能帶動(dòng)整個(gè)行業(yè)風(fēng)氣。可惜的是，這些門檻沒(méi)有一道起到應(yīng)有的效果。
整治過(guò)度醫(yī)療是一個(gè)龐大的系統(tǒng)性工作。有學(xué)者建議，可以從公開醫(yī)院用藥和經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)入手，通過(guò)行業(yè)和公眾的監(jiān)督來(lái)實(shí)現(xiàn)逐步完善?！安贿^(guò)現(xiàn)在看來(lái)，這樣的數(shù)據(jù)庫(kù)即使在行業(yè)內(nèi)都無(wú)法實(shí)現(xiàn)小范圍的公開。”鄭山海遺憾地表示。