（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢麻木，麻木呈持續(xù)性，正常活動(dòng)不受限，患者主訴有逐漸減輕趨勢(shì)。根據(jù)患者的癥狀和各項(xiàng)檢查結(jié)果，我明確診斷患者為“急性腦梗死”。給予阿司匹林、奧扎格雷抗血小板凝集，依達(dá)拉奉清除自由基。

【基本信息】男性、52歲

【疾病類(lèi)型】急性腦梗死

【就診醫(yī)院】北京大學(xué)人民醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年9月1日

【治療方案】阿司匹林、奧扎格雷抗血小板凝集，依達(dá)拉奉清除自由基

【治療周期】8天

【治療效果】右手麻木較前明顯好轉(zhuǎn)，也未出現(xiàn)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙、胡言亂語(yǔ)等癥狀。

一、初次面診

2021年9月1號(hào)，一對(duì)中年夫婦一起走進(jìn)我的門(mén)診?；颊邽?2歲中年男子，進(jìn)來(lái)入座后，患者妻子向我陳述患者病情，患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢麻木，麻木呈持續(xù)性，正?；顒?dòng)不受限，患者主訴有逐漸減輕趨勢(shì)。我為患者查體，無(wú)偏癱、無(wú)意識(shí)障礙，精神狀態(tài)欠佳。

我查看患者既往史，患者平素健康狀況一般，有脊髓灰質(zhì)炎病史47年，遺留右下肢肌肉萎縮，腦出血病史5年，高血壓病史5年，患者在家口服纈沙坦分散片控制血壓。患者到我院行顱腦核磁檢查，提示患者急性腦梗死。我以“腦梗死”將患者收入院。

二、治療經(jīng)過(guò)

入院后我為患者做四肢肌力檢查，患者四肢肌力正常，除右上肢感覺(jué)功能減退，其余未發(fā)現(xiàn)特殊病征，頸部也無(wú)抵抗感。然后我為患者做共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、反射系統(tǒng)檢查，如指鼻試驗(yàn)、反跳試驗(yàn)、膝跳反射等，均未見(jiàn)異常。

我為患者檢查皮膚黏膜及全身淺表淋巴結(jié)，全身皮膚黏膜色澤正常，無(wú)蒼白、紫紺、黃染、未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)皮下出血，全身未見(jiàn)水腫，淺表淋巴結(jié)也未見(jiàn)腫大。我又為患者檢查頭部及器官，患者頭顱大小正常，無(wú)畸形。查三叉神經(jīng)，面部的肌肉運(yùn)動(dòng)正常。根據(jù)患者的癥狀和各項(xiàng)檢查結(jié)果，我明確診斷患者為“急性腦梗死”。

確診病情后，我為患者制定治療計(jì)劃，給予患者服用阿司匹林，阿司匹林對(duì)血小板聚集有抑制作用，還可用于預(yù)防短暫腦缺血發(fā)作、心肌梗死、人工心臟瓣膜和靜脈瘺或其他手術(shù)后血栓的形成。

同時(shí)靜脈注射奧扎格雷，用于治療急性血栓性腦梗塞和腦梗塞所伴隨的運(yùn)動(dòng)障礙。又給予患者注射依達(dá)拉奉，保護(hù)腦，清除自由基。腦梗死急性期患者給予依達(dá)拉奉，可增加梗死部位周?chē)植磕X血流量，減輕腦水腫和腦梗死的進(jìn)展，緩解麻木。配合其他輔助藥物進(jìn)行護(hù)胃、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)血糖血脂。

三、治療效果

經(jīng)過(guò)治療后，患者一般情況良好，右手麻木較前明顯好轉(zhuǎn)，也未出現(xiàn)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙、胡言亂語(yǔ)等癥狀。

住院期間患者一般情況可，無(wú)明顯藥物副作用及不良反應(yīng)，精神、食欲、睡眠尚可。出院時(shí)查體患者精神狀況良好，言語(yǔ)流利，高級(jí)皮層功能正常。鑒于患者治療效果較好，囑患者回家后繼續(xù)治療，并在出院1個(gè)月后回院復(fù)診。

四、注意事項(xiàng)

1、患者要保持良好的心情，不要過(guò)度壓力，更不要經(jīng)常生氣，易怒不利于腦梗死治療。

2、患者平時(shí)可以采取適當(dāng)按摩，有利于防止血栓的形成。

3、患者在飲食方面要多吃一些蔬菜和水果，不要吃太咸太油膩的東西。

4、患者應(yīng)遵醫(yī)囑，每天按時(shí)服用藥物控制血糖、血壓、血脂，控制病情的發(fā)展。

5、患者一定要戒煙戒酒，不僅要自己不抽煙，也要遠(yuǎn)離二手煙，吸入二手煙對(duì)腦血管有不利影響。

6、患者長(zhǎng)期服用降血壓和降血糖藥物，要注意復(fù)查血糖血脂，及時(shí)調(diào)整藥方。

五、個(gè)人感悟

急性腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是一種腦部血液循環(huán)障礙，由缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。由于腦梗死是一類(lèi)急癥，也是一個(gè)高致殘率及高致死率的疾病，所以它的治療原則是爭(zhēng)取超早期治療，在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時(shí)內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；由于不同患者病情嚴(yán)重程度、具體導(dǎo)致腦梗死的病因不同，并不存在所謂針對(duì)腦梗死最快、最好、最佳的治療手段。

臨床上，腦梗死的治療根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間等確定治療方案，實(shí)施以個(gè)體化為原則的治療。通常是在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，酌情用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫、降顱壓等措施。綜上所述，患者及家屬應(yīng)積極聽(tīng)取醫(yī)生建議，選擇最適宜的治療方案。

上文患者有脊髓灰質(zhì)炎病史長(zhǎng)達(dá)47年，還有5年的腦出血和高血壓病史，身體素質(zhì)較差，此次受動(dòng)脈粥樣硬化影響，引發(fā)急性腦梗死?；颊呷朐汉笊w征稍平穩(wěn)，所以我為患者使用藥物行抗凝治療，緩解腦梗死和腦水腫，加強(qiáng)腦血流量。囑咐患者及家屬平日里注意低鹽低脂飲食，必要時(shí)需要服藥控制病情。