（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：該患者因乏力半年，腹脹、胸悶10天來我院就診，綜合患者檢查結(jié)果診斷為心力衰竭，采取藥物治療后，患者胸悶、乏力、腹脹癥狀緩解，無胸痛、惡性、嘔吐等不適癥狀，復(fù)查也未見明顯異常，患者預(yù)后較好，現(xiàn)囑患者長期隨訪。

【基本信息】女、45歲

【疾病類型】心力衰竭

【就診醫(yī)院】北京大學(xué)人民醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年11月

【治療方案】藥物治療（凍干重組人腦利鈉+美托洛爾緩釋片+沙庫巴曲纈沙坦鈉片+注射硝普鈉+螺內(nèi)酯片+呋塞米）

【治療周期】住院治療14天，一個(gè)月門診隨訪

【治療效果】胸悶、乏力、腹脹緩解，復(fù)查未見明顯異常

一、初次面診

去年11月，我第一次見到王女士，當(dāng)時(shí)王女士看起來精神較差，消瘦，于是我問道是哪里不舒服，患者自訴是半年前無明顯誘因的情況下出現(xiàn)乏力，當(dāng)時(shí)并未在意，以為是未休息好，期間一直未采取藥物治療。最近10天前出現(xiàn)了腹脹、胸悶的癥狀，前來我院就診。我繼續(xù)詢問，得知患者胸悶常在重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)，在休息后可緩解，患者無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱等其他不適癥狀。查體可見雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，建議患者入院進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，采取治療，患者表示配合，于是以心肌損傷原因待查收入我院。

二、治療經(jīng)過

患者入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，患者無既往疾病史，無過敏史，患者腹部平坦，腹軟，上腹部無壓痛，無反跳痛，心臟超聲顯示∶心肌病變并左心功能不全，考慮擴(kuò)張型心肌?。欢獍曛卸确戳?，主動(dòng)脈瓣輕度狹窄，中度反流，提示輕度肺循環(huán)高壓，心包積液（少量）。白蛋白37.1g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15.0U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22.5U/L、膽固醇4.06mmol/L、肌酸激酶82U/L、氯99.9mmol/L、肌酐64.2umol/L、直接膽紅素6.7umol/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶99U/L、葡萄糖5.65mmol/L、a-羥丁酸脫氫酶263.0U/L、間接膽紅素218umol/L、乳酸脫氫酶414.0U/L。胸部CT未見明顯異常，綜合診斷為心力衰竭，囑托患者低鹽低脂飲食，治療上采取凍干重組人腦利鈉改善心功能，口服美托洛爾緩釋片控制心室率，口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片延緩心衰進(jìn)程，注射硝普鈉擴(kuò)血管，螺內(nèi)酯片和呋塞米利尿。

三、治療效果

患者自入院治療后，胸悶、乏力癥狀在逐漸改善，腹脹緩解，無惡心、嘔吐，無腹痛，無發(fā)熱等不適癥狀，精神狀態(tài)尚可，口唇不紺。心濁音界未及擴(kuò)大，心率66次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)無明顯病理性雜音，復(fù)查未見明顯異常。患者病情平穩(wěn)，要求出院，故予停補(bǔ)液，辦理出院手續(xù)，囑繼續(xù)休息，按時(shí)服藥，門診隨訪，不適隨診。

四、注意事項(xiàng)

1.定期復(fù)查：患者定期復(fù)查，復(fù)查電解質(zhì)、心臟彩超等；監(jiān)測癥狀變化，如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀時(shí)，建議及時(shí)到醫(yī)院就診，避免延誤病情。

2.日常生活管理：建議低脂、低鹽飲食，限制鈉鹽的攝入；限制飲食，避免暴飲暴食。并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能改善病人心功能、生活質(zhì)量及預(yù)后；要保持充足的睡眠，避免熬夜，調(diào)節(jié)自身的情緒，避免情緒過大。

3.出院帶藥：沙庫巴曲纈沙坦鈉片、美托洛爾緩釋片、呋塞米片、達(dá)格列凈片等，藥物要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，并足量、足療程使用，避免私自停用藥物。

五、個(gè)人感悟

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，是常見的心血管疾病。主要是由于心肌損傷，如心肌炎、心肌梗死等引起心臟泵血能力受損，也可因感染、心律失常等因素誘發(fā)?？沙霈F(xiàn)胸悶、氣促、乏力、雙下肢乏力等癥狀，建議患者出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)到醫(yī)院就診。日常做好自我管理，清淡飲食，避免辛辣刺激性飲食，合理運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，調(diào)節(jié)自我情緒，避免情緒過大。