蛛網(wǎng)膜下腔出血 通常是個(gè)具有很高死亡率和致殘率的、災(zāi)難性的腦血管病事件。大部分自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由囊性動(dòng)脈瘤破裂所引起。就大部分患者而言，出血之前的腦動(dòng)脈瘤是未被覺(jué)察的。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血之后，患者將面臨更大的再出血可能： 在第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)，尤其是前6個(gè)小時(shí)內(nèi)，3～4%的患者會(huì)再次出血;在第1個(gè)月內(nèi)，1～2%的患者會(huì)再次出血。再出血后，死亡率大約為70%。修復(fù)動(dòng)脈瘤是唯一有效的預(yù)防再次出血的治療方法。

一組711例動(dòng)脈瘤夾閉的臨床數(shù)據(jù)認(rèn)為，有19%的患者在夾閉術(shù)中發(fā)生了動(dòng)脈瘤破裂。另一組143例患者的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，有29%的患者出現(xiàn)了和手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥，盡管其中76%的患者恢復(fù)良好。術(shù)中使用低溫并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠改善夾閉術(shù)后患者的神經(jīng)功能。結(jié)論認(rèn)為，在手術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)避免過(guò)久的低血壓狀態(tài)。

上世紀(jì)90年代早期，電解脫彈簧圈開(kāi)始出現(xiàn)。當(dāng)鉑制的彈簧圈被填塞入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)時(shí)，彈簧圈周?chē)纬闪司植康难ǎ瑥亩]塞了動(dòng)脈瘤的囊腔。

血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療的并發(fā)癥包括血栓栓塞和術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。和未破裂動(dòng)脈瘤相比，這些并發(fā)癥更常見(jiàn)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的場(chǎng)合。

●一組臨床數(shù)據(jù)認(rèn)為，血栓栓塞的發(fā)生率是12.5%，>10mm的動(dòng)脈瘤和瘤頸>4mm更容易發(fā)生此種危險(xiǎn)。為了杜絕此類(lèi)并發(fā)癥，在大部分中心，通常都會(huì)常規(guī)使用肝素和/或抗血小板治療 。

一個(gè)大樣本的研究結(jié)果認(rèn)為，盡管使用了肝素和阿司匹林，仍舊有9.3%的患者發(fā)生了血栓栓塞事件。采用 阿西單抗 進(jìn)行挽救治療是安全和有效的，沒(méi)有患者經(jīng)歷出血的并發(fā)癥，且42例中的29例患者并沒(méi)有出現(xiàn)臨床或影像上的梗死。

新的技術(shù)，例如血流導(dǎo)向裝置，一定程度上增加了血管內(nèi)治療的安全性，并使得以往難以接近的、或技術(shù)上治療很困難的動(dòng)脈瘤能夠完成治療。

總結(jié)和推薦

●外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)彈簧圈栓塞是最常用的動(dòng)脈瘤治療技術(shù)。很多情況下，解剖結(jié)構(gòu)，例如大小、位置、形態(tài)特點(diǎn)決定了哪種方法對(duì)患者最適合。

●動(dòng)脈瘤破裂后導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在出血后的第1天和數(shù)小時(shí)內(nèi)具有很高的危險(xiǎn)會(huì)再次出血，再次出血和更高的死亡率和致殘率相關(guān)。

●破裂動(dòng)脈瘤的治療時(shí)機(jī)和方法需要依據(jù)患者的神經(jīng)功能和臨床狀態(tài)、已有的治療團(tuán)隊(duì)醫(yī)師的擅長(zhǎng)以及動(dòng)脈瘤的解剖特點(diǎn)來(lái)確定。

?對(duì)于級(jí)別較輕的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Hunt & Hess I～I(xiàn)II級(jí))患者，我們建議早期修復(fù)治療(24～72小時(shí)內(nèi))(Grade 2C) 。和外科手術(shù)夾閉相比，那些血管內(nèi)治療可行的動(dòng)脈瘤患者采用血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療顯現(xiàn)出了更好的短期效果。

?嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Hunt & Hess IV ～ V)患者的最適的治療時(shí)機(jī)和方法尚無(wú)定論。總的預(yù)后很差。治療與否需要參考個(gè)體條件，以及患者家屬溝通后決定。

●直徑≥7～10 mm的、無(wú)癥狀的動(dòng)脈瘤有正當(dāng)?shù)睦碛傻玫街委煟枰紤]患者的年齡、伴隨的內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)狀況和治療的相對(duì)危險(xiǎn)(見(jiàn)未破裂動(dòng)脈瘤)。

●盡管動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的動(dòng)脈瘤得到了治療，此類(lèi)患者仍然有持續(xù)的、再次蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)，此類(lèi)患者需要終生隨訪。