摘要：該患者是在1小時(shí)前活動(dòng)中突發(fā)頭昏、頭痛，呈劇烈狀，伴左側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為左上肢不能持物，左下肢不能站立，伴口齒不清，持續(xù)約30分鐘后上述癥狀完全恢復(fù)，仍感頭昏、頭痛不適前來(lái)就診，完善相關(guān)檢查診斷為”蛛網(wǎng)膜下腔出血”。采取藥物及血管造影后患者不適癥狀緩解，現(xiàn)隨訪中。

【基本信息】男、69歲

【疾病類(lèi)型】蛛網(wǎng)膜下腔出血

【就診醫(yī)院】邯鄲市第一醫(yī)院

【就診時(shí)間】2022年03月

【治療方案】吡拉西坦靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞+全腦血管造影

【治療周期】住院治療7天

【治療效果】患者頭昏、劇烈頭痛癥狀明顯緩解

一、初次面診

第一次看見(jiàn)患者是在門(mén)診的時(shí)候，剛看完一個(gè)患者，便聽(tīng)見(jiàn)外面有一個(gè)老婆婆在喊“醫(yī)生，醫(yī)生，快來(lái)，我老伴快不行了?！蔽宜查g感覺(jué)到不簡(jiǎn)單，于是馬上出診室，并來(lái)到了患者旁邊，只見(jiàn)一位老大爺正坐在輪椅上，扶著腦袋，不斷痛苦地哀嚎著，上前查看發(fā)現(xiàn)老大爺，精神很差，雙眼緊閉，意識(shí)尚存，呼之睜眼，可進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，原來(lái)他是突發(fā)劇烈頭痛，難以忍受。我安排家屬急診掛號(hào)后，協(xié)助患者進(jìn)入急診留觀室。

經(jīng)過(guò)溝通了解到患者是今天早上在外面鍛煉時(shí)突發(fā)頭昏、頭痛，呈劇烈狀，伴左側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為左上肢不能持物，左下肢不能站立，伴口齒不清，持續(xù)約30分鐘后上述癥狀完全恢復(fù)，仍感頭昏、頭痛不適，偶感惡心、嘔吐。被家屬發(fā)現(xiàn)后，立即來(lái)到了我院就診。初步了解患者的情況后，為了能夠進(jìn)一步明確診斷，建議先完善頭顱CT檢查，結(jié)果回示：左頂葉腦溝少量出血，慢支炎征象，左下肺少許增殖性改變，雙下肺大泡，心影增大。建議住院治療，在取得家屬同意后，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收治入院。

圖示：頭顱CT：左頂葉腦溝少量出血。

二、治療經(jīng)過(guò)

通常對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者而言，最為典型的癥狀便是突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗等，雖然多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清甚至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。好在老大爺發(fā)病的時(shí)候處于早期，并沒(méi)有出現(xiàn)其它太多的不適癥狀，只是出現(xiàn)了劇烈頭痛、頭昏，偶感惡心、嘔吐等不適，伴或不伴局灶體征（眼睛不能動(dòng)、輕微偏癱、不能說(shuō)話或者感覺(jué)障礙）等，但是需要與腦梗死、原發(fā)腦室出血、病毒性或細(xì)菌性腦膜炎、腦水腫等疾病相鑒別。

入院后立即進(jìn)行相關(guān)檢查：T 36.5℃、P 69次/分、R 19次/分、BP 135/76mmHg、神清，平車(chē)推入病房，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心腹(-)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，口齒清晰，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑約3m, 對(duì)光反射靈敏，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。病理征陰性。頭顱MR: 左側(cè)頂葉蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱IRA未見(jiàn)異常。

針對(duì)患者的病情想要最有效的治療方法，就必須明確病發(fā)原因，做針對(duì)性治療。因此，對(duì)于老大爺目前的情況來(lái)說(shuō)，最好的方法就是行全腦血管造影，詳細(xì)了解患者的顱內(nèi)血管情況，必要時(shí)行介入栓塞術(shù)或開(kāi)顱切除、夾閉。于是立即完善相關(guān)檢查化驗(yàn)，并且連忙召開(kāi)了術(shù)前討論會(huì)，和其他醫(yī)師商討手術(shù)方案。向患者及家屬說(shuō)明了我們的治療方案后，他們表示絕對(duì)支持，并將全力配合。于是我也開(kāi)始了下一步的準(zhǔn)備，擬定手術(shù)日期。

很快相關(guān)術(shù)前檢查結(jié)果便出來(lái)了，排除手術(shù)禁忌后，在局麻下進(jìn)行了全腦血管造影術(shù)，主要是采用5F造影管，右側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血管顯影良好，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤等，置于右側(cè)椎動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈造影，顯影良好，未見(jiàn)異常，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重，反復(fù)嘗試，單彎扭曲，更換單彎再次嘗試，仍無(wú)法超選致左側(cè)頸總動(dòng)脈。由于三型弓，單彎導(dǎo)管反復(fù)嘗試無(wú)法超選后，選擇SIM導(dǎo)管經(jīng)塑形后超選致左側(cè)頸總動(dòng)脈造影，未見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。其余顱內(nèi)血管未見(jiàn)異常。結(jié)合患者全腦血管造影術(shù)的結(jié)果以及相關(guān)癥狀，治療上予吡拉西坦靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥補(bǔ)液治療。

三、治療效果

入院使用藥物后治療7天后，患者訴頭昏不適較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體無(wú)力，無(wú)口齒不清，無(wú)意識(shí)喪失等。查體：生命征平穩(wěn)，神清，口齒清晰，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑約3m,對(duì)光反射靈敏，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。病理征陰性。復(fù)查頭顱CT.左側(cè)頂葉腦出血較前吸收，密度減低。現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，我科治療無(wú)特殊，予出院。

四、注意事項(xiàng)

1、術(shù)后協(xié)助醫(yī)護(hù)人員觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓。如果有自我感覺(jué)不適、發(fā)熱和心跳加快等，應(yīng)立即向醫(yī)生和護(hù)士匯報(bào)。

2、生活起居規(guī)律，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛練和運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，避免單獨(dú)外出，扭頭或仰頭動(dòng)作不宜過(guò)急，幅度不要太大，防止誘發(fā)腦缺血或跌傷。

3、合理飲食，宜進(jìn)低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和維生素的飲食，限制動(dòng)物油脂的攝入，注意粗細(xì)搭配，肉菜搭配。

4、出院1個(gè)月后復(fù)查顱腦CT，康復(fù)期間若出現(xiàn)異常不適立即我科門(mén)診就診，定期隨訪。若發(fā)現(xiàn)肢體麻木、無(wú)力、頭暈、頭痛、復(fù)視或突然跌倒時(shí)應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)。

五、個(gè)人感悟

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱(chēng)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂流入蛛網(wǎng)膜下腔者。

通常蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型癥狀有頭痛與嘔吐，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。其次，還會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀，如多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清甚至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。以及出現(xiàn)腦膜刺激征，青壯年病人多見(jiàn)且明顯，表現(xiàn)為脖子僵直、頭疼、嘔吐等。很明顯，該案列中的老大爺便屬于第一種情況，幸好其家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)并將他送至醫(yī)院，不然后果將不堪設(shè)想。