(一)治療
1.潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物及治療方法
(1)常用藥物:
①柳氮磺吡啶類:柳氮磺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎已多年，口服4～6g/d，64%～77%患者療效好，癥狀緩解后以2g/d維持，至少1年，89%的患者可保持無(wú)癥狀。柳氮磺吡啶用量大時(shí)療效提高，但副作用亦增加。柳氮磺吡啶到結(jié)腸后被腸內(nèi)細(xì)菌偶氮還原酶裂解為美沙拉秦(5-氨基水楊酸)和磺胺吡啶，前者為有效治療部分，后者是引起副作用的主要因素。若僅服美沙拉秦因被上消化道吸收，無(wú)足量藥物到達(dá)結(jié)腸，而難生療效。近年研制了美沙拉秦口服新劑型如潘他沙(pentase)、Ascol、奧沙拉嗪(Olsalazine)、poly-美沙拉秦、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少學(xué)者注意到局部給藥能減少副作用，如應(yīng)用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌腸劑，局部藥物濃度提高并維持時(shí)間較久，使療效提高。尚有報(bào)告局部用藥與全身治療有協(xié)同作用，可減少柳氮磺吡啶口服量。其治療機(jī)制與抑制白三烯、前列腺素等的產(chǎn)生，亦可抑制氧自由基等的反應(yīng)，但有皮疹、粒細(xì)胞減少、肝腎損害及胰腺炎等，其發(fā)生率與用量成正相關(guān)。
②4-氨基水楊酸(4-ASA):又稱pAS，系一抗結(jié)核藥，以2g溶于100ml水中，每天保留灌腸1次，治療8周有效率達(dá)83%。Ginsberg等報(bào)道4-ASA每天分次口服4g，經(jīng)12周治療，55%患者療效良好。4-ASA對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎治療的機(jī)制尚不明。
③腎上腺皮質(zhì)激素:能降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞及溶酶體膜，調(diào)節(jié)免疫功能，減少巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞進(jìn)入炎癥區(qū)，能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎癥反應(yīng)，而使?jié)冃越Y(jié)腸炎臨床癥狀迅速改善。一般活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎口服潑尼松(強(qiáng)的松)40～60mg/d;病情重口服療效不佳者，可靜脈滴注琥珀酸氫化可的松200～300mg/d，或以琥珀酸氫化可的松100mg加入100ml液體中直腸滴注，優(yōu)于保留灌腸。
糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用易生副作用，故待癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)漸減量，經(jīng)2～3個(gè)月停藥，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎緩解率為55.7%～88.2%，長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持治療，并不能防止復(fù)發(fā)。近年一些新型皮質(zhì)激素如布地奈德(丁地去炎松)、巰氫可的松(Tixocortopivalate)等，無(wú)全身副作用，灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，療效優(yōu)于其他皮質(zhì)激素。丙酸氟替卡松(Fluticasonpropionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮質(zhì)類固醇，具有不易被吸收，大部分到達(dá)結(jié)腸的特點(diǎn)，以每次5mg，4次/d口服，共4周，其療效因用量小而較潑尼松稍差，如提高用量療效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮質(zhì)激素泡沫劑(Foam)，小劑量直腸注入與大劑量氫化可的松保留灌腸療效相等，較灌腸方便。
④免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)劑:當(dāng)糖皮質(zhì)激素治療不佳或不能耐受其副作用時(shí)，可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、巰嘌呤等;近年應(yīng)用甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、環(huán)孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg，有時(shí)獲良好療效，但這類藥均有一定副作用，應(yīng)慎用。亦有報(bào)道應(yīng)用青霉胺、左旋咪唑、干擾素、7S-γ球蛋白等，有一定療效。
⑤魚油(Fishoil):為白三烯合成抑制劑，口服魚油輔助治療輕、中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎，可獲臨床改善。有報(bào)道在用糖皮質(zhì)激素、柳氮磺吡啶治療的同時(shí)，輔以口服魚油5.4g/d，可提高療效。
⑥甲硝唑(滅滴靈):可抑制腸內(nèi)厭氧菌、減輕潰瘍性結(jié)腸炎癥狀。另外，甲硝唑有影響白細(xì)胞趨化性及某些免疫抑制作用，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有一定療效。但用量大、用時(shí)較久，易發(fā)生胃腸反應(yīng)。
⑦色甘酸:能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止脫顆粒，抑制組織胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)釋放，減輕抗原一抗體反應(yīng)對(duì)腸壁損傷。200mg/次，每天3次餐前服;或600mg保留灌腸，有報(bào)道與潑尼松20mg療效相似。
⑧抗感染藥:對(duì)有并發(fā)感染者，應(yīng)有針對(duì)性選用抗生素，但不宜作為常規(guī)用藥，以免改變患者對(duì)柳氮磺吡啶的療效和反應(yīng)。
⑨其他藥物:A.可樂(lè)定(Clonidine)有抑制腎素及一些神經(jīng)介質(zhì)釋放作用，口服0.15～0.225mg/次，3次/d，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有療效。B.鈣通道阻滯藥如維拉帕米(異搏定)、硝苯地平(硝苯吡啶)，具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每天口服4次，亦有較好療效。C.西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁等H2受體阻滯藥，通過(guò)抑制腸壁肥大細(xì)胞釋放組織胺，減少潰瘍性結(jié)腸炎便次等癥狀。D.氯喹可能減慢抗原反應(yīng)，促使腸上皮細(xì)胞功能正常，可使?jié)冃越Y(jié)腸炎癥狀減輕。此外，自由基清除劑奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、5-脂氧合酶抑制劑Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等，均可使?jié)冃越Y(jié)腸炎癥狀緩解。
(2)常用治療方法:
①中醫(yī)治療:潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)應(yīng)屬于"泄瀉"、"腸?"、"休息痢"等范疇。其治療則為中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合的"整體觀念"為指導(dǎo)。因此，治宜攻補(bǔ)兼施，祛邪為主，兼顧培土扶正。以健運(yùn)脾胃，利濕熱為主。祛邪應(yīng)清熱消炎，可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等;扶正健脾、利濕，可選用黨參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白術(shù)等。再根據(jù)患者具體癥狀，進(jìn)行加減。有報(bào)道參苓白術(shù)散合連理湯加減、白頭翁合霍樸夏苓湯加減或痛瀉要方合白頭翁湯加減，治療潰瘍性結(jié)腸炎，均取得較好效果。
②中藥灌腸治療:A.濕熱實(shí)證者以黃芩15g、黃連10g、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。B.脾虛夾濕證者以黃芪30g、黃連10g、黃芩10g、馬齒莧30g、白芨10g、蒼術(shù)50g、五倍子5g。上二方均為水煎50～100ml，待冷，每晚睡前保留灌腸1次，半個(gè)月為1個(gè)療程。也可用錫類散、黃連素、苦參、云南白藥，保留灌腸者。
亦有用中成藥如結(jié)腸寧、補(bǔ)脾益腸丸、結(jié)腸炎丸等與西藥配合治療潰瘍性結(jié)腸炎，取得良好效果。
③潰瘍性結(jié)腸炎的營(yíng)養(yǎng)治療:潰瘍性結(jié)腸炎的營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率很高，因而治療上應(yīng)全面糾正營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)治療是根據(jù)病理與患者心理、生理基本特點(diǎn)，用恰當(dāng)方式給恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織的修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)治療作為潰瘍性結(jié)腸炎的支持和輔助治療措施，近幾年來(lái)逐漸引起人們重視，對(duì)重癥、活動(dòng)期不能進(jìn)食或以飲食方式不能提供營(yíng)養(yǎng)的病人，營(yíng)養(yǎng)治療具有癥狀緩解、機(jī)體狀態(tài)改善、合成代謝增強(qiáng)、免疫功能改善等優(yōu)點(diǎn)。它是治療的手段之一，與藥物、手術(shù)等具有同等的重要性。
營(yíng)養(yǎng)療法包括腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療多應(yīng)用合成氨基酸、糖類、礦物質(zhì)及維生素等給予口服或鼻飼。腸外營(yíng)養(yǎng)治療主要用于不能進(jìn)食的病人，也可用于活動(dòng)期或重型病人，或伴有并發(fā)癥及手術(shù)后患者。
A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療之前，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估非常重要。可全面衡量患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，采取合理的營(yíng)養(yǎng)措施。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，可以了解到患者疾病狀態(tài)對(duì)其攝食及營(yíng)養(yǎng)利用的概況，從而可制定出營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是在對(duì)胃腸道基礎(chǔ)病變，如炎癥或梗阻等治療的基礎(chǔ)上，提供與補(bǔ)充并滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要。評(píng)估的內(nèi)容可采用較簡(jiǎn)便的主觀綜合評(píng)估方法進(jìn)行(表2)。
病人的病史和體檢可提示對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的需要。一旦營(yíng)養(yǎng)不良確診，則需要進(jìn)行更準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定。病史可提供體重減少的速度和程度及營(yíng)養(yǎng)攝取的數(shù)量和質(zhì)量，新近體重減少>10%(在3個(gè)月期間)，則標(biāo)志著嚴(yán)重的蛋白熱量營(yíng)養(yǎng)不良。在西方國(guó)家，肥胖者更多見，體重減少的百分率可能比與理想體重標(biāo)準(zhǔn)的比較更可靠。病人的病史還可提供飲食特點(diǎn)的信息，以及味覺(jué)、咀嚼、吞咽改變、食物過(guò)敏、藥物和酒精攝入及厭食等情況。體檢可能發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、鱗屑及萎縮、肌肉消耗、凹陷性水腫、肌肉強(qiáng)度喪失。由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生獲得一份完整的病史和體檢，也許是最簡(jiǎn)單、最好的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。
B.營(yíng)養(yǎng)需求與實(shí)施:
a.營(yíng)養(yǎng)需求:患者每天營(yíng)養(yǎng)的需要量，一般根據(jù)病情和患者的年齡、體重計(jì)算，視病情而有變動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)包括熱量、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素。
b.供熱能物質(zhì):供熱能物質(zhì)主要是葡萄糖和脂肪。熱量需要量應(yīng)以維持理想體重(IBW)和氮平衡為標(biāo)準(zhǔn)。一般每天給予125.4～146.3kJ/kg即可維持IBW，每天給167kJ/kg可使體重輕度增加。有其他高代謝狀態(tài)時(shí)，則需要更多的熱量。為提供足夠熱量，常需用高濃度(20%～40%)的葡萄糖溶液。用5%～10%的葡萄糖會(huì)使液體供給量超過(guò)需要。高滲糖因其滲透壓高，且為避免局部血管刺激，應(yīng)從中心靜脈進(jìn)入。輸糖的同時(shí)需補(bǔ)充胰島素，以避免發(fā)生高血糖。胰島素的用量，一般為每4～20g葡萄糖給1U(可從10∶1左右開始，再按血糖值調(diào)整)。人體利用糖的能力為每小時(shí)0.5g/kg，在應(yīng)激狀態(tài)下，糖的利用率降低。脂肪的含熱量高(產(chǎn)熱量37.7kJ)。常用脂肪乳劑，除提供熱量外，還供給人體不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸參與。脂肪乳劑為等滲液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸入后不會(huì)從尿、糞中排出。近來(lái)有含中鏈三酰甘油的脂肪劑供應(yīng)。中鏈三酰甘油在人體內(nèi)水解為甘油和中鏈脂肪酸，后者進(jìn)入人體細(xì)胞線粒體，再次氧化。脂肪乳劑的脂肪顆粒一般與乳糜微粒大小相似，穩(wěn)定性好。成人常用量為每天1～2g/kg，如用于防止必需氨基酸缺乏癥，每周1～2次即可。應(yīng)激狀態(tài)時(shí)機(jī)體脂肪利用率提高。
c.供氮物質(zhì):供氮物質(zhì)主要是各種復(fù)方氨基酸溶液。輸注的氨基酸溶液應(yīng)滿足氨基酸及正氮平衡的需要，每天給予1.0～1.5g/kg的蛋白質(zhì)可維持IBD患者的正氮平衡。目前常用的氨基酸溶液是按照人體的必需氨基酸比例配置而成。各種復(fù)方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例以1∶1～1∶3為宜。另有一些調(diào)整配方的氨基酸溶液，適用于肝衰竭、腎衰竭及創(chuàng)傷病例。
d.水與電解質(zhì):補(bǔ)液量以30ml/kg為宜(每418kJ熱量消耗約需100ml水，即每天1ml/4.81kJ)。成人水的入量大致每天以2000ml為基礎(chǔ)，尿量每天以1000ml為基礎(chǔ)。沒(méi)有一種統(tǒng)一的電解質(zhì)溶液可用于所有的病人。一般供量為:鉀30～40mmol/d、鈉150mmol/d、磷20mmol/d、鎂10mmol/d，以"量出為入"的原則，其供給量可根據(jù)病情和血清生化檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。鉀、鈉是主要電解質(zhì)，但多數(shù)胃腸病患者也需要一定量的磷和鎂。鎂是許多酶中間代謝所必需的協(xié)同元素，鎂缺乏嚴(yán)重時(shí)，人體不能動(dòng)員鈣和儲(chǔ)存的鉀。鎂的需要量取決于胃腸道和尿中丟失量。幾乎所有病人在應(yīng)用結(jié)晶氨基酸溶液作營(yíng)養(yǎng)液治療后，血清磷明顯下降，故應(yīng)當(dāng)適量補(bǔ)充磷。
e.微量元素:現(xiàn)已明確，人體必需的微量元素有:鐵、鋅、銅、錳、鉻、鉬、氟、硒、碘、鈷。長(zhǎng)期療法中，較常見的微量元素缺乏是鐵、鋅、銅、硒和鉻。缺乏原因不外是攝入減少，吸收障礙、丟失增加、利用減少以及高代謝狀態(tài)的過(guò)度需求等。
f.治療實(shí)施:營(yíng)養(yǎng)配方的確定每天的熱量、氮基本需要量為:熱量104.6kJ/kg，氮量為0.15g/kg。中度應(yīng)激狀態(tài)下需要熱量167.4～209.2kJ，氮量>0.4g/kg。熱量與氮量之比通常為627.6～753.1。如用脂肪乳劑供熱，脂肪供熱宜為非蛋白熱量的1/3。一般根據(jù)病情確定當(dāng)天補(bǔ)給的總熱量和總氮量，再按當(dāng)天計(jì)劃的補(bǔ)液量和可得到的各種營(yíng)養(yǎng)制劑的規(guī)格、品種算出各種輸注營(yíng)養(yǎng)成分的具體劑量。
C.潰瘍性結(jié)腸炎的營(yíng)養(yǎng)障礙及其后果營(yíng)養(yǎng)障礙的原因:潰瘍性結(jié)腸炎病人由于腹痛、腹瀉致進(jìn)食減少，或限制飲食致營(yíng)養(yǎng)攝入減少，或即使進(jìn)食也消化吸收不良，同時(shí)由于炎癥、潰瘍、腹瀉等致蛋白質(zhì)、維生素、水、電解質(zhì)、微量元素丟失，從而存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙。潰瘍性結(jié)腸炎患者可發(fā)生多方面的營(yíng)養(yǎng)障礙，如體重減輕、低蛋白血癥、貧血、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、成熟期推遲、維生素和微量元素缺乏等。Driscoll等報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率如表3所示。
同時(shí)，發(fā)熱、感染時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增加，部分治療藥物對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收、利用的影響，也是潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙的重要原因。具體原因如下:
攝入減少:潰瘍性結(jié)腸炎患者有時(shí)伴有胃結(jié)腸反射亢進(jìn)，進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，排便后腹痛癥狀緩解，為避免這一狀況，而致進(jìn)食減少;或出于善意的限制飲食致營(yíng)養(yǎng)攝入減少。雖然許多患者飲食中的營(yíng)養(yǎng)成分是豐富的，但對(duì)體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)需求來(lái)講，可能還不足。近年有文獻(xiàn)表明，患者厭食也可繼發(fā)于惡病質(zhì)或腸道炎癥釋放的腫瘤壞死因子，以及胃腸道功能紊亂。機(jī)械性腸梗阻促發(fā)了厭食、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，也可導(dǎo)致患者攝入量減少。臨床癥狀較重的患者，因發(fā)熱、炎癥導(dǎo)致患者味覺(jué)的改變或明顯厭食。在疾病的治療進(jìn)程中，有些藥物對(duì)胃腸道產(chǎn)生不良反應(yīng)從而使?fàn)I養(yǎng)攝入減少。
吸收不良:由于消化酶的減少使食物消化不完全，或病變累及回腸，如倒灌性回腸炎，或伴有膽道阻塞性疾病如硬化性膽管炎使膽鹽缺乏，以及短腸綜合征，有效吸收面積減少等引起吸收不良。吸收不良大致可分為以下幾類:
a.病理性丟失:如嚴(yán)重的炎癥、腹瀉、黏膜出血、分泌過(guò)多等引起蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)、維生素和微量元素的丟失。經(jīng)51Cr白蛋白和α-抗胰蛋白酶廓清試驗(yàn)，證實(shí)患者存在蛋白丟失性腸病。腸肝循環(huán)的中斷、活動(dòng)期便血、嘔吐、腹瀉或造瘺排泄物可引起胃腸道體液和電解質(zhì)丟失，這些因素同樣使蛋白質(zhì)、血液、膽鹽及微量元素從胃腸道丟失，造成鉀、鎂、鋅的缺乏。此時(shí)，即使攝入足夠需要量的蛋白質(zhì)，因胃腸道丟失蛋白質(zhì)的速度超過(guò)了肝臟合成蛋白質(zhì)的能力，最終仍可出現(xiàn)低蛋白及營(yíng)養(yǎng)不良。
b.需要增加:在發(fā)熱、感染和黏膜細(xì)胞更新加快時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要增加。
患者因炎癥、發(fā)熱、感染、應(yīng)激、膿腫和瘺管的形成，基礎(chǔ)代謝率升高，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需要量增加。另外，使用類固醇皮質(zhì)激素后，蛋白質(zhì)分解代謝加快，促進(jìn)了人體內(nèi)負(fù)氮平衡的形成，但有文獻(xiàn)報(bào)道，在營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生因素中，需求量的增加不起主要作用，需要量的增加不是由于慢性炎癥的結(jié)果，而是由于營(yíng)養(yǎng)不良造成的。
c.治療藥物對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收和利用的影響:如柳氮磺吡啶減少葉酸的吸收，皮質(zhì)類固醇減少鈣的吸收及影響蛋白質(zhì)代謝，考來(lái)烯胺(消膽胺)減少脂肪和脂溶性維生素的吸收，抗生素可引起維生素K缺乏，使用營(yíng)養(yǎng)療法而忽視補(bǔ)充時(shí)，極易引起體內(nèi)微量元素的缺乏等。
d.營(yíng)養(yǎng)不良的后果:營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生不但可延緩腸道病變的恢復(fù)與愈合，使病情進(jìn)一步發(fā)展;還可能使幼童或青少年患者生長(zhǎng)與發(fā)育延遲，使與維生素D吸收不良有關(guān)的代謝性骨病發(fā)生;或使女性患者發(fā)生閉經(jīng)與生育障礙等;由于營(yíng)養(yǎng)不良所致的機(jī)體免疫功能低下，感染機(jī)會(huì)增加、耐受性降低，使外科手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率增加;各種營(yíng)養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)的缺乏使腸道炎癥創(chuàng)面及瘺管經(jīng)久不愈;患者抵抗力下降從而對(duì)失血耐受性降低;葉酸吸收不良可能與結(jié)腸黏膜的不典型增生有關(guān)，而使結(jié)、直腸癌變危險(xiǎn)性增高。
D.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TpN):
a.概述:TpN指完全不經(jīng)胃腸道而經(jīng)靜脈輸注給患者所需各種營(yíng)養(yǎng)素的過(guò)程。自靜脈輸入氨基酸、葡萄糖、各種無(wú)機(jī)鹽、微量元素與維生素，并給脂肪乳。TpN用于潰瘍性結(jié)腸炎患者，主要是通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)，腸道休息，促進(jìn)病變進(jìn)入緩解期。對(duì)迅速減輕重癥潰瘍性結(jié)腸炎的腹瀉，改善全身狀況和恢復(fù)機(jī)體的正氮平衡有很好的效果。因病情加重而住院治療的潰瘍性結(jié)腸炎患者中，發(fā)生蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良者可高達(dá)50%，往往同時(shí)包括維生素、礦物質(zhì)及微量元素等多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏。此時(shí)單純的補(bǔ)充液體與電解質(zhì)治療，已遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，必須給予一定方式的營(yíng)養(yǎng)支持療法，包括完全性腸道休息療法和完全性胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法。強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法不僅僅只是保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，更重要的是其對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療作用。避免經(jīng)口攝食可使腹瀉、腹痛減輕;胃腸道與胰腺分泌明顯降低，以及腸道細(xì)菌數(shù)明顯減少;減輕或去除食物因素對(duì)炎性黏膜的損傷和激惹作用，促進(jìn)黏膜損傷的愈合與再生。
b.應(yīng)用TpN的主要目的:控制急性炎癥，使癥狀緩解;用以治療并發(fā)癥如腸梗阻、腸瘺;改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者的發(fā)育與正常生長(zhǎng);作為圍手術(shù)期的治療，用以降低手術(shù)死亡率與術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率;維持病變廣泛或短腸患者的營(yíng)養(yǎng)。
c.TpN的主要適應(yīng)證:不能經(jīng)口攝食者，如并發(fā)腸梗阻、腸瘺、病變急性發(fā)作期、手術(shù)后胃腸道需完全休息者;經(jīng)口攝食不能滿足需要者，需結(jié)合經(jīng)口、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，以及合并營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者。包括重癥或病情惡化的潰瘍性結(jié)腸炎患者，或內(nèi)科治療無(wú)效需手術(shù)治療者，術(shù)前必須先予糾正營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙等。
d.注意事項(xiàng):由于TpN療法輸注的營(yíng)養(yǎng)溶液系高滲性，平均每天輸入溶質(zhì)可高達(dá)25%～80%。因此，必須在24小時(shí)內(nèi)以均勻速度輸注，才能避免超過(guò)患者對(duì)水、糖、氨基酸與維生素及礦物質(zhì)的最大代謝能力，從而保證患者能最有效地對(duì)這些營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行同化代謝。由于溶液的高滲性(1800～2400mmol/L)，應(yīng)經(jīng)大血管(如上腔靜脈)輸注。靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液輸注開始后逐步增加到耐受水平(如2000～2500ml/d)，即相當(dāng)于上述30ml/kg體重的液體需要量，可按每補(bǔ)充418kJ熱量消耗約需100ml水(1ml/kcal)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量。一般情況下，非蛋白質(zhì)熱量(即由糖類或脂肪產(chǎn)生的熱量)與氮(g)之比推薦為150∶1，以滿足最佳的氮利用，并獲得正氮平衡。如成人中心靜脈輸注TpN液可配制下列三種溶液，分別滴注，最后通過(guò)Y型管混合入體:氨基酸液加無(wú)機(jī)鹽與微量元素;乳化脂肪加脂溶性維生素，每1000mlTpN液中可用20%脂肪乳劑200ml同時(shí)輸入;高滲葡萄糖液加水溶性維生素。混合液中非蛋白熱能與氮之比要在627～836kJ(150～200kcal)∶1g氮的范圍內(nèi)。液體量至少每天2000ml。長(zhǎng)期用TpN者，微量元素與維生素量一定要充足，以防其缺乏。不能每天輸入乳化脂肪者，每周應(yīng)輸入1次，以防必需脂肪酸缺乏。有的營(yíng)養(yǎng)液中已備齊無(wú)機(jī)鹽與維生素，但有的不全或量不足，要注意補(bǔ)充。
E.部分性胃腸外營(yíng)養(yǎng):與TpN療法相對(duì)而言的是，經(jīng)靜脈途徑(經(jīng)周圍或中心靜脈均可)輸注上述溶液進(jìn)行部分性的營(yíng)養(yǎng)支持療法，被稱之為部分性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，即所謂的ppN療法，或稱維持性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法(maintenanceparenteralnutrition，MpN)。ppN對(duì)許多胃腸道疾病患者，特別是僅需進(jìn)行短期(&2周)治療者尤為適用，并可獲較佳療效。因此，ppN可能對(duì)某些包括消化系疾病在內(nèi)的多種內(nèi)科疾病有更為廣泛的適應(yīng)證。
a.中心靜脈TpN療法:系指經(jīng)中心靜脈(一般為鎖骨下靜脈)插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，及其他營(yíng)養(yǎng)的治療。輸注的糖類濃度為10%～25%，甚至高達(dá)50%。
b.經(jīng)周圍靜脈氨基酸溶液輸注療法又稱蛋白質(zhì)節(jié)省營(yíng)養(yǎng)療法，是指主要以等張氨基酸濃度(3%或5%)與其他一些無(wú)糖類液體、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等混合后經(jīng)周圍靜脈輸注的治療方法。這種治療方式一般可提供熱量1674～2510kJ/d及一些微量營(yíng)養(yǎng)素。這一療法雖可使某些患者保留瘦體組織(leanbodymass，或稱無(wú)脂肉質(zhì))，但并不能滿足其能量需要。這種療法一般并不能滿足胃腸道疾病患者的需要。隨著等滲脂肪乳劑的發(fā)展，高營(yíng)養(yǎng)溶液已可通過(guò)周圍靜脈進(jìn)行輸注。因此，周圍靜脈TpN療法系一種將氨基酸溶液與5%～7.55%葡萄糖、電解質(zhì)及維生素與脂肪乳混合后進(jìn)行靜脈輸注的治療。這種治療可提供熱量5858～8368kJ/d，其主要熱量來(lái)源為脂肪。雖然這種治療不能長(zhǎng)期維持熱量與蛋白質(zhì)的正平衡，但可為輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏患者提供一定的支持治療。如前所述，這種療法適用于短期(1～2周)治療，可免除中心靜脈插管帶來(lái)一定并發(fā)癥的危險(xiǎn)，但患者必須有良好的周圍靜脈，并能耐受必須輸注的一定容量液體。周圍靜脈可以耐受600～700mmol/L的溶液。濃度高于此滲透壓的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎。
TpN溶液可能介于1200～12200mmol/L之間。為了達(dá)到既有最佳的非蛋白質(zhì)熱量與氮質(zhì)克數(shù)的比值，又能使輸注液的滲透壓低于700mmol/L，必須同時(shí)使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。10%脂肪乳劑(280mmol/L;20%intralipid為350mmol/L)可稀釋高滲葡萄糖溶液，并可能在靜脈內(nèi)形成保護(hù)膜。通過(guò)采用傳統(tǒng)使用的"Y"管連配制溶液后，其滲透壓接近周圍靜脈可耐受的范圍，而進(jìn)行周圍靜脈輸注。同時(shí)應(yīng)提供維生素、礦物質(zhì)與微量元素。目前，市售的微量元素注射液(安達(dá)美)、維他利匹特(Vitalipida)及水樂(lè)維他(Soluvit)分別為含有各種微量元素、脂溶性(4種)及水溶性(9種)維生素的供胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法時(shí)靜脈輸注用的商品化制劑。每天在一定量的溶液中加入各一支，即可滿足正常成人每天的需要量。此外，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，常易發(fā)生低磷血癥。
F.從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN):TpN應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸炎效果尚不肯定，并發(fā)癥較多，管理上要求嚴(yán)格，且費(fèi)用較高，而EN并發(fā)癥較少，管理上安全性高，其營(yíng)養(yǎng)要素符合生理要求，藥物價(jià)廉，便于普通病房及家庭廣泛應(yīng)用，故TpN僅作為EN真正禁忌時(shí)的后盾，或者患者的營(yíng)養(yǎng)需要不能單由EN來(lái)滿足時(shí)。一旦患者的消化道功能恢復(fù)，應(yīng)盡快過(guò)渡到EN。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持后，腸黏膜有萎縮，腸道形態(tài)和功能有異?，F(xiàn)象，可伴有膽道機(jī)能障礙，也可能損及免疫系統(tǒng)。單純輸入高濃度的大量氨基酸，對(duì)肝臟是有害的。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受到重視。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)療法是指通過(guò)經(jīng)口攝食或管飼的途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的支持性治療方法。EN療法雖然對(duì)于促進(jìn)胃腸道休息的功效可能不如TpN療法更佳，但對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎患者來(lái)說(shuō)，仍可取得與TpN療法同樣滿意的療效，且具有更符合生理學(xué)要求，更為安全與費(fèi)用較低廉等優(yōu)點(diǎn)。EN療法的最大特點(diǎn)是能保持胃腸功能的正常延續(xù)性，可防止靜脈營(yíng)養(yǎng)療法可能發(fā)生的腸道黏膜萎縮，而有利于保持與改善腸黏膜的屏障與免疫功能，保持腸道菌群的正常分布與平衡，維持各種腸道與體內(nèi)重要激素的平衡，從而促進(jìn)腸道病變與功能以及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)。隨著EN療法中應(yīng)用的各種營(yíng)養(yǎng)制劑，以及管飼導(dǎo)管的改良與商品化，EN療法的應(yīng)用日趨廣泛。目前，可供臨床使用的商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳)，有聚合物膳(如安素、能全素、及能全力等，適用于絕大多數(shù)胃腸道功能正常或接近正常的患者)，預(yù)先消化膳或要素膳等。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、營(yíng)養(yǎng)素需要量、不同的疾病狀態(tài)與胃腸道功能，以及擬用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳的物理與化學(xué)特性(如滲透壓)等進(jìn)行適當(dāng)選擇應(yīng)用。當(dāng)應(yīng)用聚氯乙烯(pVC)導(dǎo)管時(shí)，可留置體內(nèi)10天左右，而聚氯酯pUR)導(dǎo)管則可留置更久(可長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月)。長(zhǎng)期TpN者，胃腸道功能衰退，故從TpN過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則，勢(shì)必加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于恢復(fù)，其進(jìn)行大致可分為四階段:a.腸外營(yíng)養(yǎng)與管飼結(jié)合;b.單純管飼;c.管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合;d.正常膳食。
G.完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):
a.概念:完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)是指完全禁食天然食物，輸入已消化好的營(yíng)養(yǎng)液，使之在近端小腸內(nèi)完全吸收，而遠(yuǎn)端小腸得以休息，從而使癥狀逐步緩解的一種營(yíng)養(yǎng)治療方法。近年來(lái)，人們更加重視研究和應(yīng)用接近生理狀態(tài)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。這種營(yíng)養(yǎng)充分發(fā)揮了機(jī)體對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)化、處理能力，保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定?？商岣邫C(jī)體的免疫功能，克服腸道菌群移位，避免肝膽系統(tǒng)淤膽。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在國(guó)際上已普遍使用，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，使用更加廣泛。
b.適應(yīng)證:病變較輕的病例，或在病情嚴(yán)重時(shí)，采取TpN使病情緩解，小腸功能適當(dāng)恢復(fù)后即應(yīng)過(guò)渡到TEN來(lái)繼續(xù)供給營(yíng)養(yǎng);經(jīng)口攝食不足以滿足需要，如胃腸道功能允許、又可耐受時(shí)，應(yīng)先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
c.禁忌證:腸多處穿孔、高輸出腸瘺(特別是高位者)、機(jī)械性腸梗阻;小腸廣泛切除后，宜采用TpN4～6周，以后采用逐步增量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
d.TEN的膳食配制與用法:目前國(guó)內(nèi)外已有多種商品膳食，有非要素膳和要素膳。所謂要素膳又叫化學(xué)配制膳，是按一定配方將各種營(yíng)養(yǎng)素放在一起的粉狀物，加水后可形成懸浮液，也可制成懸浮液以避免配制時(shí)污染，也有將粉劑與脂肪乳液分裝，其內(nèi)容殘?jiān)苌?，不需消化或?jīng)輕微水解即可全部在小腸上部吸收。要素飲食含氨作為氮質(zhì)的來(lái)源，可引起腹瀉。使用前，應(yīng)了解任何一種膳食的組成及配制法。復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素可根據(jù)需要的濃度稱出一定量，加溫水(60～70℃)至一定體積，充分?jǐn)噭颉?/p>
膳食可以口服或管飼用，如鼻管、口胃管，鼻十二指腸管、鼻空腸管。我國(guó)多用外徑1～2mm的硅膠管?？梢淮瓮督o或間隙滴注，或連續(xù)滴注，臨床上認(rèn)為連續(xù)滴注的膳食濃度，開始時(shí)宜用等滲的(10%)，速率宜慢(40～60ml/h)，以后每天增加25ml/h，至液體量能滿足需要，再每天增加濃度5%，直至可耐受及能滿足營(yíng)養(yǎng)的需要。在一般治療內(nèi)容中，膳食剔除牛奶、奶制品或其他含乳糖的食物可能有助于乳糖不耐受患者癥狀的緩解。對(duì)于具有脂肪瀉的患者，在其脂肪攝入量減至低于60～70g/d時(shí)癥狀可得到明顯改善。對(duì)于具有腹部絞痛與腹瀉的患者，如減少攝食含纖維性食物則也可能使癥狀得到緩解。有時(shí)，在開始應(yīng)用口服配方膳時(shí)，可能發(fā)生或加重腹瀉與腹痛。如果開始階段采用等張濃度的配方膳，以后逐步緩慢增加配方膳的滲透性，并以較細(xì)及帶孔管飼導(dǎo)管恒速輸注，則可能避免這些不良反應(yīng)?？诜a(bǔ)液的原則是利用小腸上皮刷毛緣存在鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體的優(yōu)點(diǎn)，來(lái)刺激鈉與水分的吸收，因?yàn)槠咸烟强纱龠M(jìn)鈉的吸收(通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn))，也促進(jìn)水的吸收。在發(fā)生腹瀉性疾病時(shí)，這種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制仍保留，從而提供了口服鈉與水替代療法的基礎(chǔ)。
e.并發(fā)癥及防治:管飼的并發(fā)癥有3方面:機(jī)械方面:如喂養(yǎng)管誤入呼吸道而致氣胸、肺炎、肺膿腫等，以及損傷鼻、咽、食管黏膜等，故操作時(shí)應(yīng)注意;胃腸方面:如惡心、嘔吐、腹瀉等，需調(diào)整滴入速度或濃度，工作相應(yīng)處理;代謝方面:如高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)代謝和營(yíng)養(yǎng)方面的變化。一般說(shuō)來(lái)，TEN并發(fā)癥較少，管理上安全性高，營(yíng)養(yǎng)要素符合生理要求，價(jià)廉，便于變通病房及家庭廣泛應(yīng)用，TEN應(yīng)用有禁忌，或病人的營(yíng)養(yǎng)需要不能單由EN滿足時(shí)，可用TpN，一旦病人的消化道功能恢復(fù)，TpN快過(guò)渡到TEN。
H.膳食治療原則:潰瘍性結(jié)腸炎膳食治療原則，主要有以下幾個(gè)方面的注意要點(diǎn):
a.急性發(fā)作時(shí)可給沒(méi)有蛋白質(zhì)的要素膳，以避免變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)重者禁食，用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
b.緩解后病情多為慢性，膳食治療很重要，應(yīng)供給足量的熱能、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽與維生素，忌刺激性食物。膳食應(yīng)自流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到軟飯、普通飯。
c.患者多缺乏葉酸，維生素A、B6、B12、D、K、鈣、鐵、蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)素，在不引起變態(tài)反應(yīng)情況下，需根據(jù)血液生化檢查，結(jié)合具體情況逐漸給予。
d.患者要留意進(jìn)食哪些或哪種食物可加重病情，從而避免該種食物以減輕癥狀。并可通過(guò)過(guò)敏試驗(yàn)查清有無(wú)食物引起的變態(tài)反應(yīng)以盡可能避免。
④潰瘍性結(jié)腸炎的維持療法
A.維持治療的時(shí)間:維持治療的時(shí)間尚無(wú)定論。國(guó)外Dissanayake與Truelove早年(1973)的研究曾建議，潰瘍性結(jié)腸炎患者的美沙拉秦維持療法應(yīng)無(wú)限期地持續(xù)下去。但最近Ardizzone等人(1996)進(jìn)行的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)凡是采用美沙拉秦維持療法持續(xù)緩解達(dá)2年以上的患者，如果繼續(xù)保持安慰劑治療的話，也并不比繼續(xù)保持美沙拉秦治療有更大的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。1997年加拿大國(guó)際消化病學(xué)術(shù)會(huì)議專題討論炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療，通過(guò)19篇活動(dòng)期及16篇緩解期治療研究的回歸分析，達(dá)成一些共識(shí)。原則上對(duì)活動(dòng)期治療不應(yīng)少于4周，緩解期治療至少6個(gè)月。國(guó)外有學(xué)者應(yīng)用美沙拉秦1g灌腸治療左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎，隨訪1年，治療組12例中3例復(fù)發(fā)，安慰劑組13例中11例復(fù)發(fā)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，維持治療的時(shí)間一般不應(yīng)少于1年。至于病情較重或反復(fù)發(fā)作的病人，多主張長(zhǎng)期用藥維持。但由于患者依從性差、經(jīng)濟(jì)條件無(wú)法承受、醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足、藥物副反應(yīng)多等多種原因，維持治療在國(guó)內(nèi)沒(méi)有很好落實(shí)，特別是長(zhǎng)期(>1年)維持治療沒(méi)有引起重視，導(dǎo)致病情反復(fù)。國(guó)內(nèi)患者維持治療的時(shí)間普遍過(guò)短，這是造成患者復(fù)發(fā)的主要原因。
B.維持治療的病例選擇:
a.初發(fā)型患者:經(jīng)治療達(dá)到臨床完全緩解后，可停藥觀察，暫不維持治療。如再次發(fā)作，則需要維持治療。
b.慢性反復(fù)發(fā)作型患者:對(duì)該型病變則強(qiáng)調(diào)維持治療的重要性，當(dāng)急性發(fā)作得到控制后，必須進(jìn)行維持治療。根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎主要以慢性反復(fù)發(fā)作型為主(占52.6%)，92.7%病變?cè)谧蟀虢Y(jié)腸(直腸乙狀結(jié)腸炎或直腸炎占70.2%，左半結(jié)腸炎占22.5%)，而且大部分患者(75.5%)病程小于5年，若能堅(jiān)持維持治療，有望降低復(fù)發(fā)。
c.手術(shù)后患者:國(guó)外重度患者經(jīng)皮質(zhì)類固醇激素和環(huán)孢素治療無(wú)效后多行全結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給一短期療程維持治療。目前國(guó)內(nèi)一些外科同道對(duì)重癥潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)較為保守，只作左半或右半結(jié)腸切除，對(duì)這些患者必須給予維持治療。如果復(fù)發(fā)，根據(jù)病情輕重按活動(dòng)期治療方法治療，無(wú)效者需再次手術(shù)。
C.維持治療的藥物選擇:
a.皮質(zhì)類固醇激素?zé)o維持治療效果在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過(guò)渡到氨基水楊酸類藥物維持。
但在減量過(guò)程中應(yīng)注意以下事項(xiàng):應(yīng)用皮質(zhì)激素出現(xiàn)療效后，應(yīng)根據(jù)病變類型和程度維持一段時(shí)間再開始減量。原則是緩慢、逐漸減量。如病情穩(wěn)定，7～10天減2.5～5mg，或2～4周減5mg。每天20mg以后，減量要緩慢，減到一定量，要用一段時(shí)間維持劑量。維持劑量的大小和用藥時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)病情和治療反應(yīng)因人而異，最小維持量能達(dá)到10mg/d以下為理想的劑量。一些反復(fù)發(fā)作的病人一旦減到小劑量，很容易復(fù)發(fā)。減量復(fù)發(fā)時(shí)，皮質(zhì)激素的用量要迅速恢復(fù)到原來(lái)的治療劑量。
b.美沙拉秦類藥物:柳氮磺吡啶推薦維持治療應(yīng)用相對(duì)小劑量(2g/d)。美沙拉秦局部維持治療(灌腸、泡沫療法、凝膠)對(duì)左半結(jié)腸病變有效，副反應(yīng)發(fā)生率低。對(duì)患者而言，可能比口服美沙拉秦更有效。
盡管美沙拉秦的新制劑耐受性更好，但也可導(dǎo)致少見而嚴(yán)重的過(guò)敏性反應(yīng)，如肺炎、心包炎、間質(zhì)性腎炎等。部分患者還可發(fā)生過(guò)敏性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為服用美沙拉秦后腹瀉癥狀加重。
總之，只要條件許可，盡量采用美沙拉秦類藥物，局部或全身應(yīng)用美沙拉秦對(duì)維持潰瘍性結(jié)腸炎緩解有效。大約只有小于10%的患者對(duì)美沙拉秦不能耐受。
c.柳氮磺吡啶:柳氮磺吡啶對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)也有較好效果，有報(bào)道其療效和美沙拉秦制劑類似，但是美沙拉秦制劑耐受性較好。單用柳氮磺吡啶口服對(duì)維持緩解有效，其有效性決定于其劑量，3～4g/d的效果優(yōu)于2g/d，但劑量越大，其副反應(yīng)越多，耐受性越差，其復(fù)發(fā)率與維持用藥的劑量、療程和病情有關(guān)。長(zhǎng)期用藥必須定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。
d.免疫抑制劑:大部分潰瘍性結(jié)腸炎患者對(duì)美沙拉秦和短期激素治療有效，若患者對(duì)藥物治療無(wú)效則應(yīng)行結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)槿糸L(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制療法則將來(lái)手術(shù)治療的幾率下降，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)增大。
嘌呤類抗代謝物:嘌呤類抗代謝物是臨床最常用的免疫抑制劑。目前尚無(wú)評(píng)價(jià)巰嘌呤的RCT，因此支持嘌呤類抗代謝物作為維持治療用藥的臨床證據(jù)數(shù)量極少。不過(guò)，在患者對(duì)美沙拉秦和激素治療無(wú)效后仍可選用嘌呤類抗代謝物。
甲氨蝶呤:目前僅有一項(xiàng)RCT評(píng)估了甲氨蝶呤對(duì)慢性活動(dòng)性結(jié)腸炎的療效。Oren將67例已接受激素或免疫抑制劑治療4～12個(gè)月的患者分為試驗(yàn)組(甲氨蝶呤口服12.5mg/kg)和對(duì)照組，9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，兩組在緩解率、獲得緩解所需時(shí)間、緩解后復(fù)發(fā)率等方面沒(méi)有明顯差異。
因此，除了對(duì)照研究以外，甲氨蝶呤不應(yīng)作為誘導(dǎo)緩解或維持治療的用藥。今后應(yīng)進(jìn)一步研究甲氨蝶呤劑量大于12.5mg/kg的效果。
環(huán)孢素:幾項(xiàng)小規(guī)模RCT和一項(xiàng)大規(guī)模病例觀察的結(jié)果認(rèn)為，環(huán)孢素對(duì)嚴(yán)重結(jié)腸炎有誘導(dǎo)緩解作用。迄今尚未對(duì)靜滴環(huán)孢素有效的患者進(jìn)行口服環(huán)孢素以維持治療的隨機(jī)對(duì)照研究。由于腎毒性損害，口服環(huán)孢素不應(yīng)>5mg/(kg·d)。目前環(huán)孢素尚未作為維持治療的用藥。
因福利美:隨機(jī)對(duì)照研究未能發(fā)現(xiàn)因福利美對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的誘導(dǎo)緩解或維持治療有效。因福利美僅限于試驗(yàn)研究使用。
總之，對(duì)于類固醇無(wú)效或依賴性病例，免疫抑制劑硫唑嘌呤可用于緩解期維持治療。雖然潰瘍性結(jié)腸炎使用硫唑嘌呤治療的證據(jù)不如克羅恩病充分，但最近的一項(xiàng)調(diào)查確認(rèn)了該藥已被英國(guó)的胃腸醫(yī)生廣泛使用。硫唑嘌呤或巰嘌呤可用做激素依賴性患者需減少激素劑量時(shí)的配合用藥，也可用于不能長(zhǎng)期以氨基水楊酸鹽類進(jìn)行維持療法的患者，也可用激素治療無(wú)效者的維持治療。免疫調(diào)節(jié)劑硫唑嘌呤與巰嘌呤也證明有預(yù)防作用。
D.維持治療的給藥途徑:
a.遠(yuǎn)端結(jié)腸炎:遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者可采用局部療法來(lái)維持與鞏固療效。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)報(bào)道指出，以美沙拉秦制劑灌腸進(jìn)行每隔一天灌腸方式治療是一種經(jīng)濟(jì)而有效的療法。但長(zhǎng)期使用灌腸方式治療仍有較大困難。因此，只要患者能配合，應(yīng)用肛門栓劑可能是一種可行的替代方法?？诜沁拎?2～4g/d)也有維持緩解的療效。局部應(yīng)用的皮質(zhì)類固醇制劑則未證明對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸炎維持緩解有效。
b.泛發(fā)性結(jié)腸炎:如果患者是泛發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎患者，多數(shù)研究均肯定應(yīng)用口服美沙拉秦療法可具較好的維持療效。柳氮磺吡啶也具有使復(fù)發(fā)減少的療效，但美沙拉秦制劑不良反應(yīng)明顯減少，尤其是胃腸道不良反應(yīng)減少更為明顯。美沙拉秦的最適維持劑量為2g/d。除奧柳氮外，其他各種美沙拉秦制劑或柳氮磺吡啶制劑均未證明有明顯的劑量效應(yīng)作用。
總之，本病需要維持治療。急性發(fā)作期經(jīng)過(guò)治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或基本消失，急性期所用藥物逐漸遞減，直至找到一個(gè)最小維持量。在緩解期用小量藥物進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)期(1年以上)的維持治療。此期要注意藥物的不良反應(yīng)。皮質(zhì)激素和柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)較多，應(yīng)盡可能過(guò)渡到美沙拉秦制劑。對(duì)需長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療病人，在觀察不良反應(yīng)的同時(shí)，應(yīng)盡量減少激素的用量，或用其他藥品代替激素。柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)，可由于病人對(duì)藥物過(guò)敏或中毒引起，后者較多見并常與劑量較大(>4g/d)或與肝臟的慢乙酰化有關(guān)，停藥換用美沙拉秦后可漸好轉(zhuǎn)。
⑤潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療:根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)10218例潰瘍性結(jié)腸炎患者中，對(duì)6859例患者治療進(jìn)行了描述，只有87例患者手術(shù)治療(1.3%)。國(guó)內(nèi)手術(shù)治療少的原因有兩個(gè):一是國(guó)內(nèi)重癥患者較歐美等國(guó)家少見，二是國(guó)內(nèi)同行對(duì)手術(shù)治療態(tài)度非常保守，不認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是一種可治愈性疾病，結(jié)腸切除術(shù)加回腸-肛門貯袋吻合術(shù)是治療慢性活動(dòng)性或難治性結(jié)腸病變的一種重要的替代內(nèi)科治療的方法。有20%～30%的潰瘍性結(jié)腸炎患者藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療。
A.手術(shù)適應(yīng)證:潰瘍性結(jié)腸炎病情復(fù)雜而多變，其手術(shù)時(shí)機(jī)和指征選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般國(guó)外指征選擇較寬，國(guó)內(nèi)較嚴(yán)，但近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和效果的提高，國(guó)內(nèi)手術(shù)指征亦有逐漸放寬的趨勢(shì)。以下情況應(yīng)行手術(shù):a.結(jié)腸穿孔或疑有穿孔。b.大量血便。c.中毒性巨結(jié)腸癥。d.暴發(fā)型重癥病例，經(jīng)內(nèi)科治療5～7天無(wú)效，病情急劇惡化。e.慢性反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳，難以維持正常生活和工作。f.全結(jié)腸型病例，結(jié)腸已形成纖維狹窄管狀物，失去功能。g.有局部合并癥，如梗阻、狹窄、腸瘺等。h.癌變或疑有癌變。i.有嚴(yán)重的腸道外合并癥，如關(guān)節(jié)炎、皮膚黏膜病變、結(jié)膜炎、硬化性膽管炎等。切除病變結(jié)腸后對(duì)緩解和控制腸癥狀很有價(jià)值。j.青少年患者，出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育障礙。參見表4。
B.術(shù)前準(zhǔn)備:潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分準(zhǔn)備，除一般術(shù)前準(zhǔn)備外，有兩個(gè)問(wèn)題應(yīng)特別重視。一是營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。潰瘍性結(jié)腸炎患者病情反復(fù)發(fā)作消耗增加、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化道吸收障礙，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，故術(shù)前應(yīng)給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持。一般可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)和(或)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二是抗炎藥物應(yīng)用。急性期病人手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)使用抗炎藥物如柳氮磺吡啶、美沙拉秦及激素等，以控制癥狀，從而有利于手術(shù)進(jìn)行。但長(zhǎng)期應(yīng)用激素會(huì)產(chǎn)生許多副作用，對(duì)手術(shù)不利。因此應(yīng)選擇合適劑量和療程。一般選用最小劑量，時(shí)間1～2周為宜。
C.手術(shù)方式及選擇:潰瘍性結(jié)腸炎的根治術(shù)主要是全結(jié)腸切除加回腸造瘺。手術(shù)可以一次或分二期完成。二期術(shù)式是先切除結(jié)腸并做回腸造瘺而保留直腸，以后分期切除直腸。選擇性手術(shù)的死亡率約3%。術(shù)后絕大多數(shù)病人能維持良好的健康狀態(tài)，一般不會(huì)復(fù)發(fā)。如只作次全結(jié)腸切除，則12%病人的殘留腸段會(huì)繼續(xù)出血。
當(dāng)病人病情危重，如患中毒性腸擴(kuò)張時(shí)，多行分期手術(shù)。當(dāng)直腸周圍的炎癥較重，不易滿意地分離時(shí)，也多采用這種術(shù)式。值得注意的是，手術(shù)的選擇還需根據(jù)病人的條件、病變的性質(zhì)和范圍來(lái)做決定，不應(yīng)強(qiáng)求對(duì)不同的病人、不同的情況做同樣的手術(shù)。
采用全結(jié)腸切除和回腸肛門吻合術(shù)治療本病，避免了回腸造瘺的缺點(diǎn)。這一手術(shù)的特點(diǎn)是把直腸黏膜及黏膜下層剝離，保留其肌層和腸管，同時(shí)回腸末端做成囊袋狀在肛管的齒狀線處與肌層縫合，這樣病人既可得到全結(jié)腸切除的效果，又可以經(jīng)肛門排便，手術(shù)后一段時(shí)期內(nèi)病人可有排便失禁，隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。小于50歲的病人，手術(shù)效果比年齡大者好。對(duì)于急癥手術(shù)后遺留下的問(wèn)題，可待全身情況改善后再作進(jìn)一步處理。
a.急診手術(shù):緊急手術(shù)主要適用于以下情況:重度暴發(fā)型病例，特別是伴有高熱、出汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等全身癥狀，有生命體征危險(xiǎn)時(shí);急性腸穿孔;反復(fù)大量出血，內(nèi)科治療無(wú)效;中毒性腸擴(kuò)張。
目的是控制病情惡化，挽救生命。此類患者病情重、全身情況差，故手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效?？蛇x用的方法有:結(jié)腸大部切除，回腸及乙狀結(jié)腸造口;回腸斷端造口及橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口。適用于中毒性巨結(jié)腸癥不能耐受結(jié)腸大部切除者;回腸斷端造口。適用于因全身或局部原因不能行以上兩種手術(shù)者。經(jīng)急診手術(shù)者，待患者病情穩(wěn)定、一般情況改善后，應(yīng)行擇期根治性手術(shù)。
b.擇期手術(shù)適用于以下情況:活動(dòng)性病變內(nèi)科治療效果不好，有以下幾種情況時(shí):病情持續(xù)活動(dòng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)傳統(tǒng)、積極的內(nèi)科治療不緩解;經(jīng)激素治療，病情未控制，而激素的副作用較大，不能耐受者;病情雖能控制，但需要大劑量皮質(zhì)激素維持，副作用的危險(xiǎn)性較大者;青少年病人，病情活動(dòng)，經(jīng)積極內(nèi)科治療控制不滿意，影響生長(zhǎng)發(fā)育者;本病后期并發(fā)癥，如結(jié)腸癌;結(jié)腸外并發(fā)癥。結(jié)腸活檢見有高度發(fā)育異常者，平坦黏膜見有低度發(fā)育異常者，腫塊性病變見有低度發(fā)育異?；蚰c鏡不能通過(guò)的狹窄者。
目的是徹底治愈潰瘍性結(jié)腸炎?？蛇x術(shù)式有以下幾種:乙狀結(jié)腸直腸切除、結(jié)腸肛管吻合;全結(jié)腸直腸切除、回腸造口;全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋造口;全結(jié)腸切除、回直腸吻合;全結(jié)腸直腸切除、回肛吻合(IAA);全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋肛管吻合(IpAA)。
e.術(shù)后處理應(yīng)注意以下幾點(diǎn):繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可選擇深靜脈置管行腸外營(yíng)養(yǎng)。如術(shù)中已行空腸造口，可進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);對(duì)有回腸造口者，應(yīng)及早開放造口，配用合適的造口袋。造口袋應(yīng)為透明，易于觀察造口黏膜的血運(yùn)及排泄腸液的顏色，記錄排泄液的量。同時(shí)要加強(qiáng)造口周圍皮膚的護(hù)理工作。為減少消化液的分泌，減輕腹瀉，可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物如奧曲肽(善寧)、生長(zhǎng)抑素(施他寧)等，能明顯減少吻合口瘺的發(fā)生率;盆腔或骶前放置的引流管應(yīng)在7～9天后拔除;定期擴(kuò)肛，每天2次，持續(xù)3個(gè)月，以防止吻合口狹窄;對(duì)于沒(méi)有切除全部病變腸管者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用柳氮磺吡啶或美沙拉秦等抗炎藥物。但I(xiàn)pAA術(shù)后一般無(wú)需應(yīng)用。
f.手術(shù)并發(fā)癥及防治:潰瘍性結(jié)腸炎患者擇期手術(shù)死亡率為1%，但手術(shù)并發(fā)癥可達(dá)30%～57.7%。常見并發(fā)癥有盆腔感染和吻合口瘺、吻合口狹窄、貯袋炎、肛瘺、回腸陰道瘺、性功能障礙、腎結(jié)石等。
g.盆腔感染和吻合口瘺:是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，對(duì)IAA和IpAA來(lái)講，常意味著手術(shù)失敗，可能最終需行回腸造口，故必需十分注意防治。預(yù)防的關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)保證回腸的血運(yùn)、無(wú)張力及妥善縫合，另外保留的肌鞘不要過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊，避免肌鞘腸壁間積液。對(duì)高危病人應(yīng)行暫時(shí)性回腸造口。術(shù)后應(yīng)用善寧等藥物亦起一定作用。引流要保持通暢，不要拔除過(guò)早。發(fā)生吻合口瘺后，應(yīng)給予禁食、充分引流、應(yīng)用善寧及腸外營(yíng)養(yǎng)。2周后如仍不能治愈，應(yīng)行回腸造口。
袋炎(囊室炎):是回腸貯藏腔的一種非特異性炎癥，而且是潰瘍性結(jié)腸炎行回腸囊室肛管吻合術(shù)后最為常見的長(zhǎng)期并發(fā)癥。高達(dá)1/3的患者在術(shù)后5年內(nèi)可能出現(xiàn)這種難以解釋的炎癥，且伴有2/3的患者復(fù)發(fā)。雖然人們多用糞便淤積解釋囊室炎的原因，但在有和無(wú)囊室炎的兩組患者之間，糞便中的細(xì)菌、膽酸和短鏈脂肪酸濃度沒(méi)有差異。免疫易感黏膜、糞便淤積和細(xì)菌叢之間復(fù)雜的相互關(guān)系值得進(jìn)一步研究。有些類型貯袋的輸出腸管過(guò)長(zhǎng)也可導(dǎo)致貯袋炎有關(guān)。
隨著貯袋建立后的時(shí)間遷延，袋內(nèi)的小腸黏膜可發(fā)生明顯的結(jié)腸化生性變化，不但影響到上皮細(xì)胞，也涉及杯狀細(xì)胞，幾乎總伴有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞數(shù)目的增加。因此，急性貯袋炎發(fā)生率較高，且往往帶來(lái)諸多困擾患者的癥狀，如腹瀉與出血等，有時(shí)尚可伴有發(fā)熱及一些腸外癥狀。這種貯袋炎一般幾乎僅發(fā)生于因潰瘍性結(jié)腸炎而行手術(shù)，且核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體，即pANCA陽(yáng)性的患者中;此外，潰瘍性結(jié)腸炎伴有原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis)的患者也具有發(fā)生貯袋炎的高危險(xiǎn)性。潰瘍性結(jié)腸炎患者接受回腸肛門貯袋(ileoanalpouch)手術(shù)者中，有20%～30%患者可能發(fā)生這一并發(fā)癥，其中有8%～12%可能成為慢性貯袋炎患者。
急性貯袋炎大多對(duì)抗生素有較好的治療反應(yīng)，尤其是甲硝唑與環(huán)丙沙星。有一部分患者可能需進(jìn)行較長(zhǎng)期的抗生素治療。也有一些對(duì)治療有耐受性的患者可能在應(yīng)用抗生素同時(shí)，需合并使用美沙拉秦或糖皮質(zhì)類固醇激素制劑;而有些患者則僅在應(yīng)用硫唑嘌呤后才能得到控制。如藥物久治不愈，則需切除貯袋方能消除癥狀。如果因克羅恩病被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎，而行貯袋-肛門吻合術(shù)者，約有50%患者需行貯袋切除術(shù)。
2.重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療
(1)皮質(zhì)類固醇激素的選擇與應(yīng)用:對(duì)于重度左半結(jié)腸炎或廣泛性結(jié)腸炎病變患者而言，給予激素治療是必不可少的，而且這些患者大多需要住院治療。
①未用過(guò)口服類固醇激素患者的處理:可口服潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)40～60mg/d，觀察7～10天，亦可直接靜脈給藥。靜脈滴注ACTH(120U/d)，療效較氫化可的松、潑尼松龍、甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)或地塞米松等藥物更佳，48小時(shí)內(nèi)癥狀可明顯改善。一旦癥狀得到控制，即可開始遞減激素的劑量，最好進(jìn)行直腸鏡檢查監(jiān)控病變活動(dòng)性變化，以指導(dǎo)激素療法。如果7～10天癥狀未緩解，則根據(jù)病情選用環(huán)孢素或手術(shù)治療。
②使用過(guò)口服類固醇激素而療效不佳者的治療:靜脈激素治療列為首選，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300mg/d(100mg，3次/d)，或甲潑尼龍48mg/d(16mg，3次/d)，潑尼松龍30mg，2次/d，皆可選擇，劑量增加并不增加療效，一般在48小時(shí)內(nèi)癥狀有所改善。一旦癥狀得到控制，即可開始遞減激素的劑量，但必須監(jiān)控病變活動(dòng)性變化，以指導(dǎo)激素療法。在輸注激素的同時(shí)，配合應(yīng)用美沙拉秦并不一定更有效，但配合美沙拉秦或氫化可的松灌腸可有助于肛門癥狀改善。
③療效預(yù)測(cè)指標(biāo):最近一項(xiàng)研究，對(duì)一些被用來(lái)進(jìn)行預(yù)測(cè)性判斷靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療重度結(jié)腸炎3天療效的指標(biāo)進(jìn)行了重新評(píng)估。其結(jié)果表明，這些重度潰瘍性結(jié)腸炎患者中，預(yù)測(cè)需進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)的患者高達(dá)85%。其預(yù)測(cè)指標(biāo)為24h內(nèi)腹瀉8次以上，或24h內(nèi)雖腹瀉4～5次，但C-反應(yīng)蛋白>45mg/L。根據(jù)這些指標(biāo)，可對(duì)患者做出進(jìn)行靜脈給予環(huán)孢霉素或進(jìn)行結(jié)腸切除的決定。
④轉(zhuǎn)歸:部分病人經(jīng)上述治療無(wú)改善，懷疑有穿孔者應(yīng)在72h內(nèi)行結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)榇┛姿劳雎士蛇_(dá)50%。對(duì)于中毒癥狀消失、出血停止、腹痛腹瀉緩解，可以逐漸進(jìn)食者，改口服潑尼松(同靜脈注射劑量)，病情穩(wěn)定者應(yīng)逐漸減量。對(duì)于中毒癥狀消失，但水樣便或血性便持續(xù)存在者，可考慮再延續(xù)治療1周或2周，不要超過(guò)2周，仍無(wú)改善者應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸切除術(shù)。有報(bào)告激素治療7～10小時(shí)無(wú)改善者，也可考慮手術(shù)治療或采用免疫調(diào)節(jié)劑環(huán)孢素可使1/3～2/3患者誘導(dǎo)緩解，至少半年內(nèi)避免了結(jié)腸切除術(shù)。
⑤環(huán)孢素的應(yīng)用:靜脈類固醇激素使用7～10天后無(wú)效者可考慮環(huán)孢素靜滴每天2～4mg/kg。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測(cè)條件綜合考慮，主張?jiān)谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用，而且在決定是否延長(zhǎng)內(nèi)科治療時(shí)，必須要考慮到外科治療的有效性，以及它所產(chǎn)生的極好結(jié)果。
現(xiàn)認(rèn)為環(huán)孢素靜滴可作為手術(shù)前過(guò)渡的措施。國(guó)外有采用環(huán)胞素靜滴4mg/kg治療，59.8%(39/67)達(dá)到緩解，免除了病者在極度危重的情況下施行手術(shù)，但其中6例停藥后復(fù)發(fā)，最后仍行手術(shù)治療;另28例則作結(jié)腸切除?？偟慕谟行蕿?4%。目前流行的是用環(huán)孢素誘導(dǎo)緩解，再用一種免疫抑制劑如硫唑嘌呤維持治療。通過(guò)這種療法，半數(shù)以上的患者可以長(zhǎng)期避免行結(jié)腸切除術(shù)。即使在短期內(nèi)避免行結(jié)腸切除術(shù)，對(duì)于一些患者也是有益的，使他們有時(shí)間考慮是選擇外科手術(shù)還是別的非緊急處置的方案。
(2)肝素類藥物的應(yīng)用:國(guó)外報(bào)道(累計(jì)報(bào)道約1000例)，通過(guò)靜脈注射或皮下注射未分離的肝素進(jìn)行治療，患者臨床的狀況明顯改善。由于潰瘍性結(jié)腸炎患者血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成的發(fā)生率明顯升高，我們采用霧化吸入肝素，避免了長(zhǎng)期注射給藥帶來(lái)的不方便，同時(shí)肝素進(jìn)入肺內(nèi)被內(nèi)皮細(xì)胞攝取，逐漸釋放，可延長(zhǎng)藥物t1/2，保持持續(xù)有效的血液濃度，安全、方便，效果好。因肝素的抗凝、抗血栓和抗炎作用，便血常常是首先獲得緩解的癥狀。
應(yīng)用肝素類藥物要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，符合以下情況的可試用:①經(jīng)檢測(cè)(如血小板等)伴有顯著高凝狀態(tài)的活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者;②激素依賴型或抵抗型頑固性潰瘍性結(jié)腸炎患者;③DIC早期。
(3)抗生素的應(yīng)用:在靜脈使用激素同時(shí)，加入抗生素并無(wú)任何治療價(jià)值，但對(duì)有腹膜刺激征、高熱、白細(xì)胞增加者推薦使用廣譜抗生素，如第三代頭孢類抗生素加甲硝唑等?？股卦趪?yán)重潰瘍性結(jié)腸炎治療中的直接作用不清楚，但部分病例可有助改善癥狀。
(4)營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療:
①監(jiān)測(cè)生命指征:密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
②臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水、電解質(zhì)平衡紊亂。
③便血量大、血紅蛋白(Hb)90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。
④營(yíng)養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TpN)。
腸道外營(yíng)養(yǎng)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎雖無(wú)直接治療作用，但對(duì)保持腸道完全休息、改善營(yíng)養(yǎng)、糾正水和電解質(zhì)紊亂有益。若能耐受，早期恢復(fù)無(wú)渣飲食也很重要。目前一般傾向，對(duì)于重度結(jié)腸炎患者均常規(guī)給予完全腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。也有對(duì)照性研究的結(jié)果并未證明TpN的好處，甚至反而認(rèn)為由于進(jìn)行了TpN療法，可能使結(jié)腸內(nèi)的腸細(xì)胞被停止供應(yīng)其代謝及修復(fù)所必需的短鏈脂肪酸。但是，當(dāng)重度潰瘍性結(jié)腸炎患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)缺陷時(shí)，TpN作為營(yíng)養(yǎng)輔助治療仍屬必要。
⑤對(duì)癥治療:已發(fā)生巨結(jié)腸者應(yīng)經(jīng)鼻胃管胃腸減壓，肛管也有減壓作用，變換體位有助于結(jié)腸氣體排出。止瀉劑、鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥物有誘發(fā)巨結(jié)腸或腸梗阻的可能，應(yīng)避免。
⑥手術(shù)治療:如上述藥物治療療效不佳，或合并中毒性巨結(jié)腸時(shí)，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。
皮質(zhì)激素或環(huán)孢素等內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，只有在短時(shí)間(1～2個(gè)月)內(nèi)靜脈高能營(yíng)養(yǎng)，抓住時(shí)機(jī)作全結(jié)腸切除及回腸造口，年輕者保留直腸7～8cm，以備疾病靜止后作回-直腸吻合;大于50歲者特別是病期10年以上，腸鏡活檢有不典型增生者宜將直腸一并切除，作永久性回腸造口。潰瘍性結(jié)腸炎在切除全結(jié)腸后能痊愈。
手術(shù)應(yīng)當(dāng)是根治性的。保留直腸殘段有炎癥者可予氫化可的松灌注，緩解后用pentasa肛栓，1g2次/d，以后改1次/d或隔天1次，根據(jù)需要而定，炎癥完全消除后作回-直腸吻合。
國(guó)外較多的外科醫(yī)師目前均傾向于進(jìn)行三步式手術(shù)，即首先做結(jié)腸切除術(shù)，將存留的較短的直腸殘段封閉;然后建立回腸肛門貯袋(ileoanalpouch)及暫時(shí)性回腸造口術(shù);最后關(guān)閉造瘺口。
總之，雖然重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療是臨床上的難點(diǎn)，但根據(jù)不同情況采取不同措施，大部分患者可以獲得緩解。
3.遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎的治療病變累及結(jié)腸遠(yuǎn)端30～40cm稱遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎，也稱直乙狀結(jié)腸炎。多有血性大便，輕中度患者一般無(wú)全身癥狀或輕微。
輕-中度遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療:對(duì)表現(xiàn)為直腸炎或遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的患者來(lái)說(shuō)，采用口服或局部作用的治療方式一般均可奏效，其治療方案在一定程度上取決于患者本身的選擇(如是否愿意經(jīng)口服藥，是否能適應(yīng)局部給藥，或經(jīng)濟(jì)承受力如何等)。
(1)氨基水楊酸類藥物:常用的美沙拉秦制劑有:
局部作用劑:美沙拉秦肛栓或局部灌腸，方法簡(jiǎn)單實(shí)用。由于局部藥物濃度高，并維持較長(zhǎng)時(shí)間，所以療效明顯提高，而全身不良反應(yīng)降低。用美沙拉秦灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，并與磺胺嘧啶及磺胺吡嗪進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用美沙拉秦或磺胺吡嗪灌腸的患者，75%有臨床和乙狀結(jié)腸鏡的改善，而磺胺嘧啶組反應(yīng)率僅為35%。我們用美沙拉秦4g灌腸治療輕-中度左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎患者10例，臨床及腸鏡好轉(zhuǎn)率為90%，組織學(xué)緩解率達(dá)80%。其療效高于氫化可的松。灌腸的藥物一般僅為20%在結(jié)腸吸收，乙?；髲哪蛑信懦觥８亻T用藥的劑量較小(500mg)，可2～3次/d，通常對(duì)潰瘍性直腸炎的療效較好。
美沙拉秦栓劑特有的蠟狀載體方式可提高藥物的穩(wěn)定性。栓劑使用方便，每天給藥數(shù)次，保證了末端結(jié)腸局部藥物持續(xù)性高濃度釋放。0.2～1.0g/d，治療活動(dòng)性末端結(jié)腸炎和直腸炎效果良好。
口服制劑:美沙拉秦口服后吸收良好，52%～93%從尿中排出。缺點(diǎn)是藥物到達(dá)結(jié)腸濃度低。通過(guò)改變藥物新的釋放方式，即可提高美沙拉秦在結(jié)腸中的藥物濃度，達(dá)到良好的治療目的。
美沙拉嗪(Asacol)為外罩丙烯酸堿樹脂(acryhc-basedresin)緩慢釋放形式的美沙拉秦。在pH>6時(shí)溶解，可使美沙拉秦在末端回腸及結(jié)腸中釋放。此藥作用好，不良反應(yīng)少。
潘太沙(pentasa)為另一緩慢釋放形式的美沙拉秦膠囊。在乙基纖維素(Ethylcellulose)半透明包衣中，能根據(jù)pH及時(shí)間，在小腸或末端回腸中釋放。局部或口服形式的美沙拉秦膠囊，在美國(guó)稱為Mesalamine，但相同作用制劑在歐洲叫做Mesalazine。
偶氮水楊酸(Olsalazine)，如用重氮鍵連接2個(gè)美沙拉秦分子。藥物到達(dá)結(jié)腸時(shí)，需通過(guò)細(xì)菌的重氮還原酶，破壞重氮鍵后分解出美沙拉秦。因此該藥在結(jié)腸中藥物濃度高，療效確切。
上述各種美沙拉秦制劑，以偶氮水楊酸較常使用。它同近年來(lái)歐美國(guó)家應(yīng)用的偶氮水楊酸具有相同的分子結(jié)構(gòu)。
輕中度遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者，宜首選局部治療方式，其優(yōu)點(diǎn)是起效快，不用經(jīng)口多次服藥。至于選擇何種局部治療劑，也取決于患者本身及病變范圍。對(duì)于控制活動(dòng)性遠(yuǎn)端病變而言，美沙拉秦制劑至少可獲得皮質(zhì)類固醇類藥物同等的療效。以左半結(jié)腸炎表現(xiàn)為主的患者，采用灌腸療法是最佳的選擇，因?yàn)樗幰嚎赡嫦驍U(kuò)散直達(dá)結(jié)腸脾曲部位。直腸泡沫劑可能比灌腸法(可達(dá)到脾曲)更易為患者所耐受，可達(dá)肛門內(nèi)15～20cm，但應(yīng)注意給藥時(shí)局部插入硬管可能造成的損傷。使用1g美沙拉秦是最低有效劑量，但加大劑量直到4g以內(nèi)，并無(wú)明顯的劑量效應(yīng)的差別。肛門栓劑是治療直腸炎的有效劑型，而且藥物尚可進(jìn)一步深抵直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域(肛門內(nèi)10cm范圍)。如果患者條件允許，可選美沙拉秦栓劑，塞肛500mg，2次/d，夜間睡前1次，晨起排空大便后再用1次。大多數(shù)可在2～4周內(nèi)完全緩解，經(jīng)4周治療僅獲部分緩解者，可繼續(xù)治療4～6周，仍可完全緩解。少數(shù)仍不緩解者可改用美沙拉秦灌腸，如美沙拉嗪鈉每晚1～4g，可使80%以上的患者病變完全緩解。尚有少數(shù)患者依然無(wú)效，應(yīng)重新估計(jì)病變范圍，并可考慮口服美沙拉秦制劑治療，如奧沙拉嗪鈉0.5g，3～4次/d，飯后即服。有些患者可能在口服與局部療法聯(lián)合應(yīng)用下取得更好療效。傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶因不良反應(yīng)多，用于治療本病時(shí)，最好采用栓劑或灌腸方法，如灌腸劑內(nèi)含柳氮磺吡啶2～4g，每晚睡前保留灌腸，持續(xù)15～30天，能使70%～80%的患者疾病緩解，不良反應(yīng)減少。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素:在應(yīng)用氨基水楊酸類藥物治療4～6周后仍無(wú)療效或?qū)γ郎忱夭荒褪芑蜻^(guò)敏者應(yīng)采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，如氫化可的松(100mg/d)保留灌腸，每次用藥不要超過(guò)3周。國(guó)外已經(jīng)有多種糖皮質(zhì)激素的新劑型上市，如代謝迅速的tixocortolpivalate灌腸液，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素，且全身不良反應(yīng)很少。也可用布地奈德(Budesonide，商品名為Entocort，即鹽酸丁地松灌腸劑)保留灌腸。具有極高的首過(guò)效應(yīng)，因此幾乎無(wú)全身作用。當(dāng)應(yīng)用2mg劑量時(shí)，可相當(dāng)于20～30mg潑尼松(或100mg氫化可的松)的作用。反復(fù)多個(gè)療程使用布地奈德灌腸劑治療后并不具有抑制機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸的不良作用。因此，長(zhǎng)期使用布地奈德具有較好的安全性。其標(biāo)準(zhǔn)劑量為9mg，加大至15mg并不增加療效，且有抑制腎上腺皮質(zhì)的作用，出現(xiàn)晨間血漿皮質(zhì)醇濃度減低。18mg的劑量不良反應(yīng)增多，但仍低于全身用藥。此外，另一種局部應(yīng)用的腎上腺皮質(zhì)激素泡沫劑，即直腸氫化可的松泡沫栓劑亦已用于治療本病。直腸每次注入5ml，與氫化可的松100mg灌腸效果相同，且較灌腸方便，不影響患者的日常生活，從而為本病患者提供了又一種治療方式。以上藥物治療多可使病變迅速緩解，但停藥易復(fù)發(fā)。對(duì)癥狀嚴(yán)重者經(jīng)口服或靜脈給予可的松類藥物治療也是可取的，一旦緩解應(yīng)及時(shí)減量。
4.難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療如果患者其遠(yuǎn)端活動(dòng)性結(jié)腸炎經(jīng)局部使用的美沙拉秦或皮質(zhì)激素制劑治療，或與口服氨基水楊酸或柳氮磺吡啶制劑配合治療達(dá)4～6周無(wú)效的話，則這類患者應(yīng)歸入"難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎"(refractorydistalcolitis)?？蛇m當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步治療與觀察或換用其他藥物進(jìn)行治療。一部分對(duì)美沙拉秦?zé)o效的直腸炎患者，卻對(duì)皮質(zhì)類固醇激素灌腸液產(chǎn)生療效，或?qū)ζべ|(zhì)類固醇激素灌腸治療無(wú)效，而對(duì)美沙拉秦制劑有效。另一值得考慮的方法，是在灌腸中聯(lián)合使用美沙拉秦與皮質(zhì)類固醇激素。Mulder等人報(bào)告，采用丙酸倍氯米松(又稱倍克米松二丙酸鹽，beclomethasondipropionate)3mg與美沙拉秦1g聯(lián)合灌腸對(duì)一些抵抗性病變產(chǎn)生較好療效。
(1)是否采用環(huán)孢素(cyclosporin)灌腸目前尚有爭(zhēng)議。以尼古丁酒石酸鹽溶液進(jìn)行灌腸治療的研究結(jié)果表明，先以尼古丁堿3mg/d的劑量進(jìn)行灌腸1周，然后以6mg/d的劑量灌腸3周，在對(duì)第一線療效無(wú)效的輕-中度活動(dòng)性左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎患者中，有一部分獲得臨床改善的效果。
(2)維持治療:國(guó)內(nèi)初發(fā)型患者治療緩解后可停藥觀察。而對(duì)于治療取效緩慢、常規(guī)治療不敏感或停止治療幾周內(nèi)復(fù)發(fā)者則應(yīng)維持治療。美沙拉秦栓劑每晚1次是維持緩解最有效的方案，也有隔天甚至3～4天1次維持緩解者，54%～80%可維持緩解1年。但因灌腸維持治療用藥不方便，許多患者喜歡口服藥物，也可維持緩解。柳氮磺吡啶4g/d比2g/d更有效些，但低劑量可改善患者依從性，減少副作用。一般不用巰嘌呤或硫唑嘌呤維持治療，除非患者為對(duì)激素?zé)o效或?qū)に匾蕾嚒?p>(3)手術(shù)治療:除非產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或懷疑有癌變時(shí)，極少采用手術(shù)治療。
(1)氨基水楊酸類藥物:傳統(tǒng)療法仍為口服較大劑量(4～6g/d)的柳氮磺吡啶。約有80%
5.輕-中度患者的治療
(4)左半結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎的治療:炎癥累及到結(jié)腸脾曲者稱左半結(jié)腸炎，累及超過(guò)肝曲者稱全結(jié)腸炎。因病變范圍超過(guò)了局部療法可到達(dá)的部位(如降結(jié)腸中段-脾曲)，一般需采用口服藥物治療或結(jié)合局部藥物治療。
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