肺炎支原體（MycoplasmaPneumoniae）是成人社區(qū)獲得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）中常見(jiàn)的病原體之一。由于抗菌藥物耐藥性的問(wèn)題，成人支原體肺炎患者應(yīng)合理選擇抗菌治療藥物。

肺炎支原體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法包括分離培養(yǎng)、血清學(xué)和PCR。其中，較長(zhǎng)的實(shí)驗(yàn)周期（2-4周）限制了培養(yǎng)法的應(yīng)用；同時(shí)，雖然間隔2-3周的雙份血清中肺炎支原體特異性IgG抗體的4倍以上升高可做為診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但也主要在流行病學(xué)研究中應(yīng)用；目前，臨床上最優(yōu)實(shí)驗(yàn)室診斷主要是結(jié)合急性期IgM抗體測(cè)定和PCR法。在我國(guó)，肺炎支原體感染多發(fā)于秋冬季節(jié)，且50歲以下的成年人相對(duì)中老年患者的感染率更高。

臨床用于治療肺炎支原體感染的藥物主要包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)。在上個(gè)世紀(jì)70年代，由日本學(xué)者首先報(bào)道了對(duì)紅霉素耐藥的肺炎支原體。最近的調(diào)查結(jié)果表明，在日本和美國(guó)，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率分別達(dá)到40%和8.3%，在多數(shù)歐洲國(guó)家，耐藥率均低于10%。而在我國(guó)，兒童患者中的耐藥率已超過(guò)90%，2009-2010年北京朝陽(yáng)醫(yī)院的單中心研究結(jié)果顯示：成人CAP患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥率達(dá)69％。同時(shí)，多項(xiàng)研究均證實(shí)，肺炎支原體基因組序列中23SrRNA結(jié)構(gòu)域點(diǎn)突變是導(dǎo)致其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥的主要原因。由于肺炎支原體23SrRNA結(jié)構(gòu)域V區(qū)發(fā)生點(diǎn)突變，使得細(xì)菌核糖體和藥物親和力下降，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥。較為常見(jiàn)的點(diǎn)突變?yōu)锳2063G和A2064G，其中，A2063G可導(dǎo)致高水平耐藥，在我國(guó)的檢出率可達(dá)95%～100%。

2013年在《中華結(jié)核和呼吸雜志》發(fā)表了一項(xiàng)解放軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院完成的多中心調(diào)查，目的為了解北京地區(qū)成人CAP患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況，并希望為成人肺炎支原體肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考依據(jù)。該研究按照“2011年CLSI肺炎支原體藥敏實(shí)驗(yàn)操作指南”，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的肺炎支原體體外培養(yǎng)和藥敏研究。研究結(jié)果表明：在從321例成人CAP患者分離出的53株肺炎支原體中，紅霉素耐藥38株（71.7%），阿奇霉素耐藥32株（60.4%），耐藥的分子機(jī)制均為23SrRNA基因的A2063G點(diǎn)突變；未發(fā)現(xiàn)對(duì)喹諾酮類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)藥物耐藥的肺炎支原體菌株。

耐藥肺炎支原體感染患者的臨床預(yù)后較敏感株感染患者差，且醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重。該團(tuán)隊(duì)對(duì)6例采用大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合頭孢菌素方案治療的患者臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，4例耐藥支原體感染患者中2例更換了抗菌藥物，另2例延用原方案，退熱時(shí)間明顯延長(zhǎng)。另外，北京朝陽(yáng)醫(yī)院2010年單中心研究也發(fā)現(xiàn)感染耐藥肺炎支原體患者的退熱及咳嗽等臨床癥狀改善時(shí)間延長(zhǎng)、抗菌藥物更換比例增加及治療費(fèi)用增加。

體外和體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，低劑量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物易產(chǎn)生耐藥性，且長(zhǎng)期足量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物過(guò)程中也可誘導(dǎo)耐藥性產(chǎn)生。該多中心研究中，76%患者在入組前72h內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)抗菌藥物，其中三分之一的患者應(yīng)用過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，由此可推測(cè)既往大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物應(yīng)用史尤其是不合理應(yīng)用史可能與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥相關(guān)。

2010年發(fā)布的《成人肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)》建議臨床醫(yī)生，對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療72h仍無(wú)明顯改善的成人肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮耐藥菌株感染的可能，若無(wú)明確禁忌癥，可換用呼吸喹諾酮類(lèi)或四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物。其中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)肺炎支原體的體外抑菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度，是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物。

相比之下，在臨床常用的氟喹諾酮類(lèi)藥物中，諾氟沙星和依諾沙星等對(duì)肺炎支原體的抑菌活性較差，不宜作為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物。雖然環(huán)丙沙星對(duì)肺炎支原體也有較好的抑菌活性，但考慮到部分支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染，且其肺組織穿透性和吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度與呼吸喹諾酮類(lèi)藥物相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，也不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治療。

綜上，我國(guó)成人CAP肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥形勢(shì)嚴(yán)竣，且北京地區(qū)的耐藥率較2010年數(shù)據(jù)呈上升趨勢(shì)，但大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物因其不良反應(yīng)小、適用于兒童等優(yōu)勢(shì)，未來(lái)很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍將是臨床常用抗菌藥物。為有效遏制大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥趨勢(shì)的發(fā)展，除需要進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)外，還需要加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范合理地使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。另一方面，雖然氟喹諾酮類(lèi)藥物和四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物仍然對(duì)肺炎支原體保持了良好的體外抑菌活性，且在國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的臨床研究中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)這兩類(lèi)抗菌藥物耐藥的肺炎支原體菌。然而，鑒于國(guó)外已有體外成功誘導(dǎo)肺炎支原體對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物獲得耐藥性的報(bào)道，因此也應(yīng)提倡合理應(yīng)用，并有效進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)，延緩臨床耐藥株的產(chǎn)生。