病例3:重癥再生障礙性貧血合并嚴(yán)重感染——如何治療？
病例3:患者、男性、26歲、高熱、頭暈、無(wú)力、全血細(xì)胞減少2周住院。
病房來(lái)了年輕軍官，2周前沒(méi)有明顯的理由持續(xù)高熱，體溫為38.5-39.5℃，咽痛、頭暈、無(wú)力、納差。近一周皮膚出現(xiàn)多處出血點(diǎn)，伴有牙齦和鼻出血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血象WBC 1.5×109/L，N 30%，L 70%，Hb 62g/L，Plt 23×109/L，骨髓象檢查提示再生障礙性貧血，轉(zhuǎn)至我院。查體發(fā)現(xiàn)，神志清楚，高熱面容，精神萎靡，全身皮膚多處散在出血點(diǎn)，尤其雙下肢為重，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，心律齊，心率120次/分，肝脾未觸及。血象WBC 1.2×109/L，N 10%，L 75%，Hb 52g/L，Plt 8×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.2%，肝腎功能正常。Ham、Coomb、Rouse以及抗核抗體等免疫學(xué)指標(biāo)均陰性。骨髓象涂片核細(xì)胞增生極低，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞，非造血細(xì)胞易見(jiàn)。上海長(zhǎng)海醫(yī)院血液內(nèi)科王健民
病人有貧血、出血、發(fā)熱，血象三系減少，骨髓象增生極度低下。外周血中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L，為粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，合并重癥感染，敗血癥可能。血小板低于20.0×109/L，有重要臟器出血（例如腦出血）而危及生命的可能，因而病情危重，需要迅速明確診斷，給予必要的緊急處置。
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，我們認(rèn)為該患者最有可能患重癥再生障礙性貧血，并伴有嚴(yán)重感染。同時(shí)，除以下疾病。首先是急性造血功能停滯，該病血象表現(xiàn)主要是貧血，白細(xì)胞、血小板一般正常，骨髓中主要表現(xiàn)紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著減低或消失，約90%的病人在骨髓涂片的尾部及邊緣部可找到具有特征性的巨大原始紅細(xì)胞，并且此病為自限性病程，骨髓象改變一般在7-10天左右恢復(fù)正常。而此病人血象、骨髓象三系低下，骨髓未見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞，治療后也無(wú)好轉(zhuǎn)，不能診斷為急性造血功能停滯。其次，要與急性白血病和骨髓增生異常綜合征相鑒別，上述兩種疾病骨髓象可見(jiàn)到異常的原始及早期幼稚細(xì)胞或有明顯的二系以上的病態(tài)造血，與此病人的骨髓象不符，故可排除。最后，根據(jù)患者無(wú)肝炎、肝硬化病史、骨髓象表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果(Ham、Coombs、尿含鐵血黃素、抗核抗體等指標(biāo))，除脾功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性免疫性疾病和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起全血細(xì)胞減少的疾病。患者臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)完全符合急性再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確。
急性重癥再生障礙性貧血的治療包括積極對(duì)癥治療和有效對(duì)因治療。對(duì)癥重癥有效的治療方法主要有免疫抑制劑和造血干細(xì)胞移植?？紤]到患者感染嚴(yán)重，一方面應(yīng)用環(huán)孢素a、糖皮質(zhì)激素等細(xì)胞因子，給予G-CSF等細(xì)胞因子，常規(guī)止血藥、輸紅細(xì)胞和單采血小板等支持、對(duì)癥治療。另一方面，積極篩選供應(yīng)體，與3個(gè)同胞兄弟進(jìn)行HLA配型，積極控制感染，盡量為患者創(chuàng)造接受移植治療的條件?；颊咦≡汉蟾邿岵粩啵覀兿嗬^應(yīng)用復(fù)達(dá)欣、泰能、大扶康等多種高效廣譜抗生素抗細(xì)菌和抗真菌治療，無(wú)明顯療效。
兩周過(guò)去了，患者有兩個(gè)哥哥HLA完全一致，體檢也符合供應(yīng)造血干細(xì)胞的條件。但是，患者的感染持續(xù)加重，接連出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，鼻腔和鼻竇感染使右側(cè)臉部嚴(yán)重腫脹，同時(shí)出現(xiàn)肛周膿腫，伴有多部位出血和嚴(yán)重貧血。在這種情況下，只有進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，才有一線(xiàn)希望能夠挽救患者的生命，但是移植前需要使用大量的化療藥物和免疫抑制劑，患者可能會(huì)隨時(shí)因?yàn)楦腥炯又睾椭匾餍党鲅劳?，移植的風(fēng)險(xiǎn)極大。
怎么辦？經(jīng)過(guò)反復(fù)權(quán)衡，征得家屬同意，我們決定緊急實(shí)施造血干細(xì)胞移植。我們制定了周密的移植預(yù)處理計(jì)劃和對(duì)癥下藥的支持治療方案，給患者環(huán)磷酰胺40mg/kg，連用2天，兔抗人胸腺球蛋白2.5mg/kg，連用4天預(yù)處理后，輸入動(dòng)員采集的供體外周血造血干細(xì)胞。移植后前8天患者一般情況無(wú)改善跡象，頭部面部高度腫脹，進(jìn)食困難。目前，學(xué)界不主張輸注粒細(xì)胞，病毒感染和輸血反應(yīng)多由粒細(xì)胞引起，但考慮到該患者的具體情況，我們連續(xù)輸注給患者兩次單采中性粒細(xì)胞，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，盡量保持其生命體征的穩(wěn)定。移植后第11天，出現(xiàn)奇跡，患者白細(xì)胞升至1.0×109/L，N50%，體溫開(kāi)始下降，患者感到前所未有的輕松，移植后14天，WBC1.5×109/L，N60%，Hb超62g/L，Plt樓梯18×109/L，體溫開(kāi)始逐漸恢復(fù)正常，多部分感染治愈，出血癥狀消失，老出血開(kāi)始吸收。移植后第30天患者血細(xì)胞基因型轉(zhuǎn)為供給體型，證明移植成功。貧血癥狀持續(xù)改善。患者于第38天出院，除血紅蛋白仍為82g/L外，WBC和血小板正常。鼻梁骨塌陷留下畸形外，當(dāng)時(shí)鼻部感染相當(dāng)嚴(yán)重，體檢其他部位未發(fā)現(xiàn)異常。該患者緊急移植成功有效控制感染，拯救了生命。如果不進(jìn)行移植，提高中性胞的數(shù)量和功能，提高患者的免疫功能，藥物難以控制和治愈這種嚴(yán)重的感染。說(shuō)明對(duì)患者的處理應(yīng)該審查時(shí)勢(shì)，立即做出必要的風(fēng)險(xiǎn)，從患者的最大利益出發(fā)，盡量拯救患者的生命。
目前患者門(mén)診跟蹤5年，血象、骨髓象均正常，無(wú)移植物抗宿主病等并發(fā)癥。去年患者鼻部經(jīng)過(guò)整形手術(shù)也恢復(fù)了外觀(guān)。
(注:這個(gè)例子是1999年，文章是6年前寫(xiě)的。2006年，我院護(hù)士患重癥再障礙并發(fā)嚴(yán)重感染，情況類(lèi)似，緊急移植后也恢復(fù)健康)
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