什么樣的血糖最危險(xiǎn)？從低到高，血糖分別有6個(gè)警戒值，牢記在心
關(guān)鍵詞：血糖
天氣越來越熱 ，又快到皰疹性咽峽炎開始流行的季節(jié)，往年低年級(jí)托幼機(jī)構(gòu)、早教機(jī)構(gòu)等易感人群較為集中的場所容易發(fā)生皰疹性咽峽炎的聚集性病例，6 歲以下的孩子更是疾病高發(fā)人群。
托幼機(jī)構(gòu)、早教機(jī)構(gòu)等易感人群較為集中的場所容易發(fā)生皰疹性咽峽炎的聚集性病例，6 歲以下的孩子更是疾病高發(fā)人群[1]。雖然皰疹性咽峽炎大部分可以自愈，但是部分重癥患兒可能出現(xiàn)腦炎、無菌性腦膜炎、心肌炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，因此盡早診斷、規(guī)范治療非常重要，一起跟著中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師鄧軍霞了解下該病的診療進(jìn)展。
鄧軍霞
中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師，兒科學(xué)博士
中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)第十七屆委員會(huì)青年委員會(huì)委員
中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)兒科臨床與保健分會(huì)全科與基層兒科學(xué)組委員
專業(yè)特長：兒童感染與免疫、新生兒疾病。熟練掌握兒科常見病、多發(fā)病診治，擅長新生兒疾病、小兒感染性疾?。ê粑到y(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、EBV 感染、巨細(xì)胞病毒感染等）的診治及手足口病等傳染性疾病的診治。
皰疹性咽峽炎危害大：
可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥
皰疹性咽峽炎的罪魁禍?zhǔn)资侨祟惸c道病毒（EV），屬于小核糖核酸病毒科，包含脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒及新型 EV 等 70 余種血清型，其中新型 EV 下屬的 71 型（EV-A71）比例有所上升并且容易合并嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。
此疾病發(fā)病率高，四季散發(fā)，春夏季是流行季節(jié)。經(jīng)糞口途徑、呼吸道飛沫傳播。直接或間接接觸患兒口鼻分泌物、口腔皰疹液、皮疹皰疹液，或接觸患兒被污染的手和物品都可能被感染[1,2]，且患兒呼吸道病毒傳播時(shí)間可持續(xù) 3 周，糞便中病毒可持續(xù)存在 8 周[2]，因此在托幼機(jī)構(gòu)、早教機(jī)構(gòu)等更易發(fā)生皰疹性咽峽炎的聚集性疫情，患兒感染后的持續(xù)排毒也容易造成病毒廣泛傳播。
皰疹性咽峽炎的病程一般為 4～6 天，大部分患兒表現(xiàn)為發(fā)熱和咽痛，預(yù)后良好，但是，以下幾個(gè)問題需要注意：
01 雖然皰疹性咽峽炎大部分可以自愈，但是部分重癥患兒可能出現(xiàn)腦炎、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹、肺水腫和（或）肺出血、心肌炎等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[2,3]。
02 與年長患兒相比， 3 歲以下患兒發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱且不易退、易驚、肢體抖動(dòng)、呼吸、心率增快等類似重癥手足口病臨床表現(xiàn)[1]。
03 少部分患兒有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。韓國一項(xiàng)研究[4]納入 28 家醫(yī)院 138 例合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的手足口病和皰疹性咽峽炎病例，其中輕癥 90 例（65.2%），重癥 48 例（24.8%），重癥病例中有 27 例（56.2%）患有腦炎，14 例（29.2%）患有脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征，7 例（14.6%）患有心肺綜合征。7 例患者出現(xiàn)致命或長期癥狀（5.1%，3 例有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，4 例死亡）。
04 典型的口腔咽峽部皰疹癥狀初期可能表現(xiàn)為咽紅充血，進(jìn)而出現(xiàn)的米白色皰疹、皰疹增大破潰后形成的黃色潰瘍會(huì)導(dǎo)致患兒哭鬧、拒食，部分孩子還會(huì)出現(xiàn) 40 ℃ 以上的高熱和驚厥，即使知道是自限性疾病，孩子難受，家長也很焦慮。
基于以上問題，對(duì)皰疹性咽峽炎特別是重癥患者進(jìn)行早期診治顯得尤為重要[2]。
皰疹性咽峽炎規(guī)范診治：
對(duì)癥治療和局部治療雙管齊下
治療的前提是明確診斷，皰疹性咽峽炎需要與疾病表現(xiàn)類似的皰疹性口炎、潰瘍性口腔炎、麻疹、水痘進(jìn)行鑒別診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，采集患兒咽拭子、糞便、血液等標(biāo)本，如果符合：① 腸道病毒特異性核酸檢查陽性；② 分離出腸道病毒；③ 急性期血清腸道病毒 IgM 抗體陽性；④ 恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有 4 倍及以上升高即可進(jìn)行病原學(xué)診斷[1]。
確診后如何治療？《皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識(shí)（ 2019 年版）》[1]給出了明確的處置流程，詳見圖 1。
圖 1 皰疹性咽峽炎處置流程[1]
由上述流程可知，大部分患兒需要進(jìn)行對(duì)癥治療和局部治療。其中對(duì)癥治療包括控制高熱和止驚治療，局部治療則主要指局部抗病毒治療。
1. 利巴韋林氣霧劑局部抗病毒治療效果明顯
抗病毒藥物怎么選？同為由 EV 引起的疾病，《手足口病診療指南（2018 年版）》[5]及《EV 71 型感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》[6]均明確指出，目前尚無特效抗腸道病毒藥物，應(yīng)用干擾素 α 噴霧或霧化、早期應(yīng)用利巴韋林靜脈滴注可有一定療效，但全身用藥后應(yīng)關(guān)注利巴韋林的不良反應(yīng)和生殖毒性。
利巴韋林的抗病毒機(jī)制為進(jìn)入病毒感染的細(xì)胞內(nèi)磷酸化，生成競爭性酶抑制劑，減少細(xì)胞內(nèi)的三磷酸鳥苷合成，損害病毒 RNA 和蛋白合成，使病毒的復(fù)制與傳播受抑制，但其全身應(yīng)用后的貧血、乏力等不良反應(yīng)，限制了其應(yīng)用[7]。
皰疹性咽峽炎早期病毒受體主要富集于口咽部。EV 腸道病毒感染人體后，早期主要在咽部和腸道上皮細(xì)胞表面與相應(yīng)的病毒受體結(jié)合。一部分病毒復(fù)制發(fā)生在鼻咽部，并擴(kuò)散到上呼吸道淋巴管，大量復(fù)制后釋放入血液；另一部分病毒被吞噬轉(zhuǎn)移到胃和下消化道，從而容易引起其他組織部位出現(xiàn)繼發(fā)性感染[8]。因此從理論上而言，早期給予鼻咽部的局部抗病毒治療應(yīng)有療效。藥物動(dòng)力學(xué)證實(shí)利巴韋林呼吸道給藥的濃度為血漿高峰的 500～1,000 倍，利巴韋林吸入后的半衰期僅為 2 小時(shí)，明顯減少了藥物的毒性作用[9]。
除了機(jī)制學(xué)研究外，循證研究也證實(shí)了局部應(yīng)用利巴韋林氣霧劑的獲益。例如有學(xué)者[10]比較了利巴韋林氣霧劑和全身應(yīng)用利巴韋林治療皰疹性咽峽炎的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)雖然兩組分別治療 5 天后各項(xiàng)癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，但使用利巴韋林氣霧劑組咽痛消失時(shí)間（3.41 天，利巴韋林針劑靜滴組是 4.22 天）、皰疹消失時(shí)間（4.72 天，利巴韋林針劑靜滴組是 6.33 天）均顯著更短（P ＜ 0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著更少（4.55%，利巴韋林針劑靜滴組是 22.5%），提示氣霧劑劑型對(duì)小兒皰疹性咽峽炎療效明顯，且有不良反應(yīng)少，用藥方便的優(yōu)點(diǎn)。
由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院牽頭開展的高循證級(jí)別、安慰劑隨機(jī)對(duì)照雙盲研究[9]證實(shí)，利巴韋林氣霧劑治療同為 EV 引起的手足口病，結(jié)果提示，用藥 5～7 天后，利巴韋林氣霧劑組 EV 總陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，且總顯效率和總有效率均高對(duì)照組，兩組患者均無頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，具有用藥劑量小、療效好、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。
安全性方面，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院進(jìn)行的上市后研究[11]提示，在取得的臨床療效相似的前提下，應(yīng)用利巴韋林氣霧劑的每日總劑量僅為口服利巴韋林顆粒劑的 1/33 左右。且與口服或靜脈給藥后藥物主要集中于紅細(xì)胞內(nèi)且半衰期長達(dá) 40 天相比，通過霧化吸入給藥后，70% 的利巴韋林直接分布在呼吸道表面，局部藥物濃度高，半衰期僅 2 小時(shí)，不良反應(yīng)更顯更低且更有效。
2. 利巴韋林氣霧劑用藥方法：非吸入式腔道氣溶膠給藥
目前市場上已有利巴韋林氣霧劑問世，在臨床應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)該遵循說明書使用，以期取得療效最大化和不良反應(yīng)最小化。目前利巴韋林氣霧劑采用的是非吸入式腔道氣溶膠給藥，口咽局部高濃度，覆蓋范圍廣。
使用方法如下：
對(duì)口腔病灶使用時(shí)，應(yīng)先將氣霧劑瓶搖勻，置于倒置垂直的位置；
將噴頭轉(zhuǎn)動(dòng)至適合口腔的角度，對(duì)準(zhǔn)口腔咽喉部，撳壓氣霧罐，噴霧至口腔咽喉部；
第一次使用 1 小時(shí)內(nèi)撳噴 4 次，此后每隔 1 小時(shí)噴 1 次，每次 2～3 撳；
2 日以后一日 4 次，每次 2～3 撳[12]，以達(dá)到早日消退潰瘍、皰疹，止痛并讓孩子提早進(jìn)食的目的[10]。
綜上所述，雖然大部分屬于自限性疾病，但皰疹性咽峽炎的早診早治也不容忽視。明確診斷后應(yīng)在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，給予積極的局部抗病毒治療。結(jié)合皰疹性咽峽炎的病理生理學(xué)特點(diǎn)，利巴韋林氣霧劑局部給藥具有療效好、不良反應(yīng)少、所需劑量少的優(yōu)勢(shì)，可幫助皰疹和潰瘍?cè)缛障?，孩子早日進(jìn)食。
參考文獻(xiàn)
[1]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,國家感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心.皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）[J].中華兒科雜志,2019,57(3):177-180.
[2]. 王濤, 易文龍等.皰疹性咽峽炎的病原學(xué),流行病學(xué)及治療進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2020(6):67-71.
[3]. Takechi M,Fukushima W,et al.Nationwide Survey of Pediatric Inpatients With Hand, Foot, and Mouth Disease, Herpangina, and Associated Complications During an Epidemic Period in Japan: Estimated Number of Hospitalized Patients and Factors Associated With Severe Case[J].J Epidemiol,2019,29(9):354-362.
[4]. Kim B,Moon S,Bae GR,et al.Factors associated with severe neurologic complications in patients with either hand-foot-mouth disease or herpangina: A nationwide observational study in South Korea, 2009-2014[J].PLoS One,2018,13(8):e0201726.
[5]. 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員.手足口病診療指南（2018年版）[J].中華臨床感染病雜志,2018,11(3):161-166.
[6]. 衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2011,49(009):675-678.
[7]. 利巴韋林說明書.
[8]. de Crom SC,Rossen JW,van Furth AM,et al. Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview[J].Eur J Pediatr,2016,175(8):1023-1029.
[9]. 張會(huì)平,王麗,錢繼紅,等.利巴韋林氣霧劑治療小兒手足口病的有效性和安全性研究[J].中華當(dāng)代兒科雜志,2014,16(3):272-276.
[10]. 施競,周鴻烈.利巴韋林氣霧劑治療皰疹性咽峽炎臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(225):42-43.
[11]. 曹蘭芳,陳培麗,王立波,等.利巴韋林氣霧劑治療小兒上呼吸道病毒性感染的多中心臨床觀察[J].臨床兒科雜志,2006,24(6):525-528.
[12]. 利巴韋林氣霧劑說明書.