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如何記錄患者的用藥歷史？

患者：男，25歲

病情描述:
要看藥物的治療效果，那應(yīng)該如何記錄患者的用藥歷史？
共1個(gè)回答
范存剛 副主任醫(yī)師 去掛號(hào)
北京大學(xué)人民醫(yī)院 三甲 神經(jīng)外科

記錄患者的用藥歷史可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)、紙質(zhì)用藥記錄本、手機(jī)應(yīng)用程序、家屬協(xié)助等方式完成。規(guī)范的用藥記錄有助于醫(yī)生評(píng)估療效和調(diào)整方案。


1、電子病歷系統(tǒng)


醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)可自動(dòng)同步處方信息，包含藥品名稱(chēng)、劑量、用藥時(shí)間等數(shù)據(jù)，支持多終端調(diào)閱和長(zhǎng)期保存。


2、紙質(zhì)記錄本


患者或照護(hù)者用專(zhuān)用本子按日期記錄藥物名稱(chēng)、服用劑量、頻次及不良反應(yīng)，需隨身攜帶并定期整理歸檔。


3、手機(jī)應(yīng)用程序


選擇具有用藥提醒功能的健康管理類(lèi)APP，可拍照留存藥品包裝、設(shè)置服藥鬧鐘并生成用藥記錄報(bào)表。


4、家屬協(xié)助


對(duì)記憶力減退或獨(dú)居患者，家屬需定期核對(duì)藥盒存量、檢查用藥記錄，必要時(shí)陪同就診提供用藥史。


建議采用雙軌制記錄（如電子+紙質(zhì)），每次就診前整理近3個(gè)月用藥清單，特別注意記錄中藥、保健品等非處方藥物使用情況。

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