(聲明:本文僅用于科普用途,為了保護患者隱私,以下內容里的相關信息已進行處理)
摘要:患者因胸悶乏力2月余來我院門診就診,胸悶位于心前區(qū),無胸部疼痛癥狀。于是行心肌酶、心電圖等檢查,診斷為病毒性心肌炎。采取住院治療9天后,患者一般情況可,無明顯胸悶心悸不適,復查肝功能、心肌酶譜未見明顯異常。
【基本信息】男、20歲
【疾病類型】病毒性心肌炎
【就診醫(yī)院】北京大學人民醫(yī)院
【就診時間】2022年4月
【治療方案】藥物治療(曲美他嗪+環(huán)磷腺苷葡胺+胎盤多肽)
【治療周期】住院治療9天,不適隨診
【治療效果】患者一般情況可,無明顯胸悶心悸不適,復查肝功能、心肌酶譜未見明顯異常
一、初次面診
今年4月份,王先生來我院門診就診,患者自述胸悶乏力2月余。詢問后得知患者時在2個月前受涼后出現(xiàn)出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀。繼續(xù)詢問后得知患者胸悶位于心前區(qū),無胸部疼痛癥狀在,且無明顯的放射處疼痛癥狀?;颊咴诖似陂g一直未曾治療,現(xiàn)因病情加重,不能耐受前來我院門診就診。門診檢查提示患者肺CT示正常,心肌酶譜示HBDH 213u/L、肌紅蛋白2275.86ng/ml、肌鈣蛋白正常,心超示左室收縮功能欠佳、二尖瓣及主動脈瓣輕度反流。動態(tài)心電圖示竇性心動過緩。建議患者進一步入院治療,患者同意并表示配合治療。于是門診擬"病毒性心肌炎"收入我院科室行進一步治療。
二、治療經過
患者入院后進一步完善相關檢查,顯示肌紅蛋白502.00ng/ml、肌酸激酶(CK)865.1 U/L、谷草轉氨酶(AST)48.10 U/L(如圖),檢查結果均高于正常值。血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、電解質、腎功能、抗鏈O、類風濕因子、ANA、艾滋、梅毒、丙肝、乙肝均未見明顯異常,查體見患者心臟濁音。且患者無大汗淋漓,無惡寒發(fā)熱,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,無尿頻尿急尿痛,精神尚可,既往無藥物過敏史及其他病史。于是以曲美他嗪營養(yǎng)心肌,環(huán)磷腺苷葡胺改善心肌代謝,胎盤多肽增強機體免疫等對癥處理。并囑咐患者多休息,多飲水。
三、治療效果
患者用藥9天后,一般情況可,患者自訴無明顯胸悶心悸不適,無胸痛,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,無明顯倦怠乏力,食納夜寐安,二便如常,精神狀態(tài)尚可。心律齊,心音中等,各瓣膜聽診區(qū)無明顯病理性雜音,復查肝功能、心肌酶譜未見明顯異常?;颊咭蟪鲈海F(xiàn)因患者恢復良好,病情穩(wěn)定,于是為患者辦理出院。并囑咐患者定期隨訪,監(jiān)測心臟疾病的變化,出現(xiàn)不適及時就診。
四、注意事項
患者在治療過程中要求避風寒,并臥床休息,保持情志舒暢,養(yǎng)成良好的作息習慣。
出院后患者注意休息,避免重體力勞動,定期復查,可遵醫(yī)囑復查心電圖、心肌酶等指標。規(guī)律服用藥物,監(jiān)測癥狀變化,出現(xiàn)胸悶、乏力等不適癥狀時要及時到醫(yī)院就診。
日常需注意均衡飲食,要注意營養(yǎng)的補充,要補充足夠的熱量、蛋白質及維生素,可多食用新鮮的水果及蔬菜。要調整自身情緒,避免情緒緊張、激動,并且要適度的進行體育鍛煉,增強自身體質,提高機體抵抗力。
五、個人感悟
病毒性心肌炎主要是由病毒感染引起,常見的是柯薩奇病毒、人皰疹病毒,也可因機體免疫力下降或免疫功能低下引起。該病例中患者是因感冒誘發(fā)出現(xiàn),建議大家日常要注意預防感冒,預防感染,要養(yǎng)成良好的生活習慣。
病毒性心肌炎在發(fā)病前1-3周可出現(xiàn)胃腸道及呼吸系統(tǒng)癥狀,隨后可出現(xiàn)胸悶、胸前區(qū)壓迫感、心悸等心臟區(qū)不適癥狀,建議患者在出現(xiàn)癥狀時及時就診,避免延誤病情。而該病例中患者在出現(xiàn)癥狀2月余,也未進行治療,這是不提倡的,但好在后續(xù)治療中患者的配合度高,使得疾病預后較好。
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