目的 探討顱內(nèi)電極長程記錄在顳葉癲癇定位、定側(cè)中的應(yīng)用，評價其臨床價值。方法：60例經(jīng)顱內(nèi)電極定位的顳葉癲癇患者，電極類型采用硬膜下條狀、柵狀以及深部電極.

手術(shù)方式包括

顱骨鉆孔電極植入、立體定向深部電極植入和骨瓣開顱電極植入。結(jié)果：額-顳皮層電極植入34例，額-顳前-顳枕交界電極植入7例，雙顳皮層電極植入7例，深部電極聯(lián)合顳葉皮層電極植入7例，顳前-顳枕交界電極植入3例，條狀電極聯(lián)合柵狀電極植入2例。手術(shù)方式包括前顳葉切除術(shù)50例，聯(lián)合額葉致癇灶切除7例，聯(lián)合胼胝體切開1例，顳后枕新皮層癇灶切除聯(lián)合海馬杏仁核切除2例。結(jié)論：顱內(nèi)電極長程記錄是一種有效的檢查方法和重要的定位手段，可應(yīng)用于無創(chuàng)評估方法難以定位、定側(cè)的顳葉癲癇。

顳葉癲癇(TLE)是癲癇的一類較常見類型，其手術(shù)的有效性已得到公認，對致癇灶位置和側(cè)別的判定是手術(shù)治療的前提和關(guān)鍵。顱內(nèi)電極長程視頻腦電監(jiān)測(IVEEG)是癲癇外科重要的術(shù)前評估方法，在致癇灶的定位、定側(cè)中具有不可替代的價值，我們將IVEEG用于無創(chuàng)評估方法難以定位、定側(cè)的顳葉癲癇，現(xiàn)將應(yīng)用體會總結(jié)報道如下。

1. 顱內(nèi)電極類型：60例患者，行額-顳皮層電極植入34例(單側(cè)21例，雙側(cè)13例)，額-顳前-顳枕交界電極植入7例(單側(cè)5例，雙側(cè)2例)，深部電極聯(lián)合顳葉皮層電極植入7例， 雙顳皮層電極植入7例(其中聯(lián)合單額電極植入3例，聯(lián)合單側(cè)顳枕交界處電極植入1例)，顳前-顳枕交界電極植入3例(單側(cè)1例，雙側(cè)2例)，條狀電極聯(lián)合植入柵狀電極植入2例。

2. 手術(shù)方式：手術(shù)包括前顳葉切除術(shù)(切除范圍包括顳前葉、海馬、海馬旁回、溝回、杏仁核)50例，前顳葉切除術(shù)聯(lián)合額葉致癇灶切除7例，聯(lián)合胼胝體切開1例，顳后枕新皮層致癇灶切除+海馬部分切除2例。對術(shù)中腦電監(jiān)測顯示棘波廣泛的患者，必要時可同時行微電流熱灼術(shù)。

3. 并發(fā)癥：本組術(shù)后因腦水腫行去骨瓣減壓1例，因顱內(nèi)出血行血腫清除+去骨瓣減壓1例，無死亡病例。

4. 病理學檢查：60例患者中2例為節(jié)細胞膠質(zhì)瘤，1例曾行伽瑪?shù)吨委燂@示為放射性壞死，余57例患者病理符合顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的病理學表現(xiàn)。

TLE是指起源于顳葉，以簡單部分發(fā)作、復雜部分發(fā)作或繼發(fā)性全身發(fā)作為特征的癲癇，手術(shù)是治療TLE的重要方法。典型TLE發(fā)作前有先兆如腹部上升感、似曾相識感，或有恐懼、幻嗅等表現(xiàn)，繼之出現(xiàn)行動遲鈍、凝視、口咽自動癥、同側(cè)的肢體自動癥(如摸索)等表現(xiàn)，約半數(shù)患者繼發(fā)全身強直-陣攣發(fā)作，發(fā)作后期出現(xiàn)嗜睡、定向障礙等，腦電圖檢查表現(xiàn)為前顳葉棘波或尖波放電，MRI表現(xiàn)為海馬萎縮、顳角擴大，PET表現(xiàn)為發(fā)作間期代謝減低，MRS表現(xiàn)為同側(cè)神經(jīng)元標志物N-己酰天門冬氨酸(NAA)信號減少。但如果以上表現(xiàn)不典型，腦電圖因棘波范圍廣泛不能定位，或合并其他部位癲癇的表現(xiàn)，或存在多種發(fā)作形式，則單純依靠非侵襲性檢查方法難以定位，此時需進行侵襲性檢查方法，即顱內(nèi)電極植入。

由于sVEEG受顱骨、頭皮等傳導介質(zhì)的影響，只能提供癲癇放電的大概范圍，而IVEEG能夠精確、清楚地記錄到幾乎沒有干擾的發(fā)作起始階段的腦電信號，因此，IVEEG是判定癲癇起源的重要方法，能明顯提高致癇灶的定位和定側(cè)準確性，在致癇灶的定位、定側(cè)方面具有重要價值。由于不同患者的臨床發(fā)作癥狀、影像學和電生理結(jié)果不同，在應(yīng)用IVEEG之前，應(yīng)綜合評估，全面評價，根據(jù)不同情況選擇個體化的顱內(nèi)電極種類和植入方法。

首先，對不能定位的癲癇，尤其是多灶性癲癇，根據(jù)I期評估結(jié)果選擇電極種類和植入部位。當患者癲癇發(fā)作表現(xiàn)為復雜部分性發(fā)作的癥狀，MRI顳葉未見異常，腦電圖表現(xiàn)為單側(cè)額、顳棘波放電時，無創(chuàng)評估方法難以確定額或顳部起源，選擇單側(cè)額-顳電極植入，本組21例，方法為顱骨鉆孔，分別向額葉方向和顳前葉方向放置皮層條狀電極;對雙側(cè)額顳棘波放電時，選擇雙側(cè)的額-顳電極植入，本組13例。同樣，如果腦電圖表現(xiàn)為顳和顳枕棘波放電時，選擇單側(cè)顳前-顳枕交界電極植入(本組1例)，對雙側(cè)顳前-顳枕交界放電時，選擇雙側(cè)電極植入(本組2例)。如果棘波范圍廣泛，腦電圖表現(xiàn)為一側(cè)額、顳和顳枕交界放電時，則選擇單側(cè)額-顳前-顳枕交界電極植入(本組5例)，對雙側(cè)放電者選擇雙側(cè)電極植入(本組2例)。

其次，對不能定側(cè)的TLE，如MRI顯示的海馬硬化改變與腦電圖監(jiān)測結(jié)果不一致，或MRI陰性而VEEG顯示雙側(cè)顳葉棘波，應(yīng)進行海馬深部電極植入聯(lián)合顳葉皮層電極植入。對起源于單側(cè)的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，手術(shù)療效好，應(yīng)首選手術(shù)。但是對于雙側(cè)獨立起源的顳葉癲癇患者，應(yīng)根據(jù)患者情況慎重決定是否手術(shù)以及手術(shù)方式 。雖然顳葉癲癇放電的傳導多是在同側(cè)的額葉與顳葉內(nèi)部，但有時也可不經(jīng)過同側(cè)皮層，而通過海馬背部聯(lián)合直接向?qū)?cè)海馬結(jié)構(gòu)傳導。雙側(cè)顳葉異常癲癇樣放電是臨床上經(jīng)常遇到的癲癇類型之一，在確定癲癇起源側(cè)別時，為準確起見，多在雙側(cè)相同部位對稱安裝相同的深部電極，并配合皮層電極使用，即同時安裝海馬深部電極和顳葉皮層電極。本組深部電極聯(lián)合顳葉皮層電極植入7例，另有7例行雙顳皮層電極植入(其中聯(lián)合單額電極植入3例，聯(lián)合單側(cè)顳枕交界處電極植入1例)，如僅放置顳葉皮層電極，放置時需盡量將條狀電極置于顳葉底部，包繞顳極卷向顳葉內(nèi)側(cè)，使其靠近海馬旁回處，以記錄海馬旁回區(qū)域的放電。關(guān)于海馬深部電極的立體定向手術(shù)方式有兩種，①通過枕部鉆孔沿海馬長軸放置，利于判斷后頭部與海馬的關(guān)系，缺點是操作相對復雜;②垂直于顳葉通過顳中回放置，利于判斷前頭部與海馬的關(guān)系，手術(shù)操作相對簡便，可根據(jù)具體情況或術(shù)者習慣酌情選用。

在設(shè)計顱骨鉆孔的部位時，要兼顧切除性手術(shù)的切口進行設(shè)計。術(shù)后當天或次日行頭顱CT檢查，以確定電極位置，了解有無顱內(nèi)出血。部分患者行頭顱X線正側(cè)位平片檢查。

關(guān)于本組患者的手術(shù)方式，如果為單側(cè)起源，或雖為雙側(cè)起源但一側(cè)為主者，行單側(cè)前顳葉切除術(shù)，本組50例(83%)。對于TLE合并額葉致癇灶的患者，在行前顳葉切除術(shù)的同時，根據(jù)術(shù)中腦電，聯(lián)合行額葉致癇灶切除，本組7例(12%)。本組1例患者，IVEEG顯示雙額雙顳棘波，但以左顳為主，臨床癥狀表現(xiàn)為迅速向?qū)?cè)擴散，患者有跌倒發(fā)作，在行前顳葉切除術(shù)的同時，聯(lián)合行胼胝體切開(2%)。本組2例患者，IVEEG顯示為顳后起源，但患者發(fā)作時有腹部上升感等顳葉內(nèi)側(cè)發(fā)作表現(xiàn)，在行顳枕新皮層癇灶切除的同時，行海馬部分切除(3%)。

顱內(nèi)電極植入的并發(fā)癥，報道491例患者的感染與顱內(nèi)出血的幾率為1.8%和0.8%，而報道198例顱內(nèi)電極植入，出現(xiàn)5例感染(2.5%)，6例血腫(3.0%)。本組患者因腦水腫行去骨瓣減壓1例，因顱內(nèi)出血行血腫清除+去骨瓣減壓1例，無死亡病例。本組除2例患者的術(shù)后病理學檢查為節(jié)細胞膠質(zhì)瘤，1例曾行伽瑪?shù)吨委燂@示為放射性壞死外，余57例病理符合顳葉內(nèi)側(cè)癲癇表現(xiàn)。

總之，當無創(chuàng)性的術(shù)前評估方法難以確定致癇灶時，IVEEG就是必須的選擇。但是，IVEEG是一種有創(chuàng)的檢查方法，不能無限性地覆蓋所有腦組織，所以仔細分析無創(chuàng)檢查的資料，選擇正確的顱內(nèi)電極植入位置是非常重要的。在現(xiàn)有技術(shù)條件下，IVEEG仍有其不可替代的應(yīng)用價值，應(yīng)用得當可使患者獲益。相信隨著IVEEG實施技術(shù)的成熟和檢測方法的不斷進步，其療效會進一步提高。